Plasman ropivakaiinikonsentraatio adrenaliinilla tai ilman sitä posterioriseen Quadratus lumborum -lohkoon

TAUSTA Posteriorinen Quadratus Lumborum Block (pQLB) on vatsan takaseinämän lohko, jossa paikallispuudutusaine (LA), joka annetaan takapuolelta Quadratus Lumborum (QL) -lihakseen, leviää thoracolumbar faskian välikerroksen alle kolmion muotoiseen tilaan, jonka nimi on kolmiolanne. Tämä interfassiaalinen taso on läheisessä suhteessa rintakehän paravertebraaliseen (PV) tilaan. Paikallispuudutuksen leviäminen tähän tilaan voisi selittää pQLB1:n analgeettisen tehon. Verrattuna lateraaliseen QLB:hen, jossa LA annetaan lateraalisesti QL-lihakseen, pQLB on turvallisempi (QL-lihas erottaa neulan kärjen peritoneumista) ja helpompi suorittaa (injektiokohta on pinnallisempi). Posterior QLB:n tehokkuus on osoitettu suuressa vatsaleikkauksessa. Keisarileikkauksessa (CS) osoitettiin pQLB-teho vs. lumelääke ja ylivoimainen teho vs. TAP-esto. Ropivakaiinin valtimopitoisuutta QLB:n jälkeen on tutkittu laparoskooppisessa gynekologisessa leikkauksessa. Tietojemme mukaan yksikään kirjoittaja ei ole tutkinut pQLB:n turvallisuutta synnytysväestössä, jolla on lisääntynyt paikallispuudutuksen systeemisen toksisuuden (LAST) riski raskauden aikana tapahtuvien fysiologisten muutosten vuoksi (lisääntynyt sydämen minuuttitilavuus, lisääntynyt valtimoiden ja laskimoiden verikudoksen virtaus, plasman alentunut pitoisuus sitova proteiini). Edrenaliinin lisääminen paikallispuudutteeseen, viivästyneen AL:n systeemisen reabsorption ja alentuneen plasmapitoisuuden määrittäminen voi parantaa pQLB:n tehokkuutta ja turvallisuutta, kuten on osoitettu Transversus Abdominal Plain (TAP) -salpauksessa sekä iskias- ja reisikatkoksen kohdalla.

MENETELMÄT Potilaat jaettiin peräkkäin toiseen kahdesta ryhmästä: e-pQLB (0,375 % ropivakaiini + 100 mikrogrammaa epinefriiniä) tai pQLB (0,375 % ropivakaiini). Ennen leikkausta paikallispuudutuksessa perustettiin 2 laskimopäätä, yksi nesteiden ja lääkkeiden injektiota varten ja toinen vastakkaisesti vain laskimonäytteitä varten. Kirurgisen toimenpiteen aikana suoritettiin standardi hemodynaaminen seuranta; sikiön hyvinvointi rekisteröitiin kardiotokografisella seurannalla. Lisähappea on tarjonnut Venturi-naamari. SA annettiin istuma-asennossa, L3-4 lannerangan välissä käyttäen hyperbarista bupivakaiinia 0,5 % 9 mg plus sufentaniilia 5 mikrogrammaa. Leikkaus aloitettiin, kun T4-taso on saavutettu. Posterior QLB annettiin kirurgisen toimenpiteen lopussa potilaan ollessa makuuasennossa, seurannassa ja ihon puhdistuksen jälkeen kirurgisella liuoksella (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK). Käytössä on Sonosite M-Turbo -kaikulaite (FUJIFILM Sonosite Europe, Amsterdam, Alankomaat) ja laajakaistainen (5-8 MHz) kupera anturi, joka on päällystetty steriilillä muovisuojalla. Koetin asetettiin suoliluun eturangan tasolle ja sitä liikutettiin kallon suunnassa, kunnes kolme vatsan seinämän lihasta tunnistettiin. Ulkoista vinolihasta seurattiin posterolateraalisesti, kunnes sen takareuna löydettiin. Koetinta kallistettiin alas kirkkaan hyperechoic-viivan tunnistamiseksi, joka vastaa thoracolumbar faskian välikerrosta. Neula (Ultraplex 360, B. Braun Melsungen, Saksa) työnnettiin tasossa mediaalisesta (etuosasta) lateraaliseen (posterioriseen). Optimaalinen injektiopiste määritettiin hydrodissektiolla. e-pQLB-ryhmässä annettiin ropivakaiinia 0,375 % + epinefriiniä 100 mikrogrammaa 20 ml kummallekin puolelle; pQLB-ryhmässä annettiin ropivakaiinia 0,375 % 20 ml kummallekin puolelle. Eston jälkeen laskimonäytteet (kukin 2 ml) otettiin 10, 30, 45, 60, 120 minuutin kohdalla. Ropivakaiinipitoisuudeksi asetettiin 2,2 mikrogrammaa/ml, mikä edustaa systeemisen toksisuuden laskimokynnysarvoa14. LAST-potilaiden arvioimiseksi on pyydetty perioraalista pistelyä, metallista makua, tinnitusta, näköhäiriötä tai epäselvää puhetta kunkin verinäyteoton yhteydessä.

Intraoperatiivisesti annettiin ketorolakia 30 mg ja asetaminofeenia 1 g. Leikkauksen jälkeen Anesthesia Care Unitissa (PACU) PCA-pumppu yhdistettiin potilaisiin ja ohjelmoitiin antamaan 1 mg morfiinibolus tarpeen mukaan 8 minuutin lukitusvälillä ilman taustainfuusiota. Kaikki potilaat saivat säännöllisesti suonensisäisesti parasetamolia 1 g 6 tunnissa ja laskimoon ketorolaakia 30 mg 12 tunnin välein.

Kokeellinen menettely Kemikaalit, reagenssit ja laitteet Metanoli ja asetonitriili olivat HPLC-laatua ja ostettiin VWR Chemicalsilta (Radnor, PA, USA). Vesi puhdistettiin Millipore Synergy-UV-Systemillä (Bedford, MA, USA). 20 % ammoniumhydroksidiliuosta toimitti Carlo Erba Reagents (Milano, Italia), etikkahappoa 99-100 % ja fosforihappoa ≥ 85 % toimitti Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Ropivakaiinin ja ropivakaiini-d7-hydrokloridin (käytetään sisäisenä standardina, IS) ostivat USP (Rockville, MD, USA) ja Toronto Research Chemicals (North York, ON, Kanada), vastaavasti. Neostigmiinimetyylisulfaattia toimitti LGC Standards (Luckenwalde, Saksa). OASIS HLB SPE -patruunat (3 ml, 60 mg) toimitti Waters (Milford, MA, USA). Kertakäyttöiset PTFE-suodattimet (0,45 um) hankittiin Membrane Solutionsilta (Plano, TX, USA). Visiprep DL SPE -tyhjiöjakoputken osti Supelco/Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Lämmityslohko "Pierce - Reacti-Therm III" ostettiin ThermoFisher Scientificilta (Waltham, MA, USA). Sentrifugi 5415D, toimittaja Eppendorf (Hamburg, Saksa). 1 mg ml-1 ropivakaiinin ja ropivakaiini-d7:n kantaliuoksia valmistettiin metanoliin. Näistä jälkimmäisistä liuoksista valmistettiin työstandardiliuoslaimennoksia ja laimennettiin lopuksi sarjalaimennuksella nollaplasmanäytteiden piikkinäytteiden muodostamiseksi matriksisovitetun kalibrointikäyrän muodostamiseksi, jotta ropivakaiinin lopulliset pitoisuudet olisivat välillä 0,8 - 13,2 ng ml-1. Työliuokset säilytettiin -20 °C:ssa ja valmistettiin päivittäin. Kantaliuokset analysoitiin säännöllisesti kuuden kuukauden ajan valmistuksen jälkeen, jotta voidaan arvioida niiden stabiilisuus ajassa ja havaittiinko analyyttien hajoamista.

Plasmanäytteenotto Potilaiden verinäytteet (5 ml) kerättiin putkiin, jotka sisälsivät etyleenidiamiinitetraetikkahappoa (EDTA) ja lisättiin 25 ul:aan 20 mg ml-1 neostigmiinimetyylisulfaattiliuosta estämään esteraasiaktiivisuus plasmassa14. Näytteitä säilytettiin jäävesihauteessa 10-15 minuuttia ja sentrifugoitiin sitten 1300 x g 4 °C:ssa 5 minuuttia plasman saamiseksi. Kerättyjä plasmanäytteitä säilytettiin -20 °C:ssa analysointiin asti.

Näytteen valmistelu Käytettiin Toonoka K:n muunneltua menetelmää. 0,2 ml:n alikvootti plasmanäytettä lisättiin 0,3 ml:aan puhdistettua vettä ja vortex-sekoitettiin. Laimennettuun näytteeseen lisättiin 25 ui ropivakaiini-d7:n (IS) metanoliliuosta (85,0 ng ml-1) ja lisättiin 0,5 ml:aan 4-prosenttista fosforihappoliuosta. Seosta vortex-sekoitettiin ja sentrifugoitiin (16110 x g, 2 min). Supernatantti ladataan sitten OASIS HLB SPE -patruunalle, joka oli aiemmin käsitelty 2 ml:lla metanolia ja tasapainotettu 2 ml:lla puhdistettua vettä. Pesun jälkeen 2 ml:lla 5-prosenttista metanoliliuosta ja 2 ml:lla 2-prosenttista ammoniumhydroksidia 10-prosenttisessa metanoliliuoksessa näyte eluoitiin 2 ml:lla metanoli/2-prosenttista etikkahappoa (70/30, v/v) . Seuraavaksi uute haihdutettiin typpivirrassa 30 °C:ssa ja kuiva jäännös liuotettiin 0,2 ml:aan liikkuvaa faasia ja suodatettiin ennen LC-MS/MS-analyysiä (10 µl injektio).

LC-MS/MS-analyysi Analyysit suoritettiin käyttämällä LC-järjestelmää Perkin Elmer Series 200 Micro Pump, joka oli varustettu PE-sarjan 200 automaattisella näytteenottimella (Perkin Elmer, USA). Kromatografiset erotukset saatiin gradienttiolosuhteissa huoneenlämpötilassa (25 °C) käyttämällä käänteisfaasi-HPLC-kolonnia Kinetex 2,6 µm EVO C18 100 Å (100 × 3 mm) (Phenomenex, USA) C18-suojakolonnilla (4 mm × 2 mm) ) (Turvapalvelu, Phenomenex, USA). Liikkuva faasi koostui ammoniumhydroksidista 0,53 mM pH 10,3 (liikkuva faasi A) ja asetonitriilistä (liikkuva faasi B) ja virtausnopeus oli 0,3 ml min-1. Gradienttiprofiili alkoi 70 % A:sta ja pidettiin 1 minuutin ajan, sitten muuttui 25 %:ksi 2 minuutissa ja pidettiin 3 minuuttia. Profiili palasi 70 %:iin A 1 minuutissa ja pysyi 1 minuutin ajan (kokonaisajo: 8 min).

API 3000 kolminkertainen kvadrupolimassaspektrometri (AB Sciex, Kanada) oli varustettu Electro Spray Ionization (ESI) -lähteellä ja asetettiin positiiviseen ionisaatiotilaan (lähdelämpötila: 450 °C; ionisuihkujännite: 5500 V; ultrapuhdas typpi verhona ja törmäyskaasuna; ultrapuhdas ilma sumuttimena ja apukaasuna). Yhtä prekursori-ionia ja kahta tuote-ionia (kaksi siirtymää) ropivakaiinille ja ropivakaiini-d7:lle seurattiin MRM:llä (Multiple Reaction Monitoring): 275,2 m/z > 126,1 m/z (yleisin kvantifiointiin käytetty ioni) ja 275,2 m/z > 84,2 m/z (kuva 1). Törmäysenergia (CE), deklusterointipotentiaali (DP), sisääntulopotentiaali (EP) ja törmäyskennon poistumispotentiaali (CXP) säädettiin MRM-moodissa jokaiselle seurattavalle siirtymälle, jotta saavutettaisiin suurin herkkyys kaikille analyyteille.

Plasmanäytteet, joita käytettiin viiden pisteen matriisi-sovitettujen kalibrointikäyrien muodostamiseen, testattiin aiemmin, ja niiden ei osoitettu sisältävän mielenkiinnon kohteena olevien yhdisteiden jäämiä. Ropivakaiinin pitoisuustasot asetettiin seuraavasti: 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 ja 13,12 ng ml-1. Konsentraation ja ilmaisimen vasteen välinen korrelaatio määritettiin käyttämällä painotettua (1/x) lineaarista regressiomallia (yhtälö y = 0,117x + 0,00409; korrelaatiokerroin r > 0,998; suhteellinen tarkkuusprosentti jokaiselle käyrän pisteelle ± 5:n sisällä % odotetuista pitoisuuksista). Näyte laimennettiin asianmukaisesti edelleen ropivakaiinipitoisuuksien saamiseksi kalibrointirajojen sisällä.

Menetelmän tärkeimmät suorituskykyominaisuudet arvioitiin. Havaitsemisraja (LOD) ja kvantifiointiraja (LOQ) olivat 0,30 ja 0,82 ng ml-1 ropivakaiinia, vastaavasti. Toistettavuus päivän sisäisenä variaatiokertoimena (CV %) ilmaistuna oli välillä 1,99 - 11,44 %, kun taas keskimääräinen tarkkuus päivien välisenä CV %:na ilmaistuna oli välillä 7,61 - 13,60 %. Palautusprosentit olivat 99,03 - 110,7 %.

Tilastollinen analyysi Otoskoon arvio perustui Hansenin ym. äskettäiseen artikkeliin, joka osoitti, että elektiivisen CS:n transmuskulaarinen quadratus lumborum -salpaus vähentää merkittävästi leikkauksen jälkeistä opioidien kulutusta ja pidentää aikaa ensimmäiseen opioidipyyntöön verrattuna lumelääkkeeseen. Tässä yhden keskuksen satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa keskimääräinen 24 tunnin leikkauksen jälkeinen oraalinen morfiiniekvivalentti oli 65,3 mg vs. 94,3 mg kontrolliryhmässä. Ensisijainen hypoteesimme oli, että ropivakaiiniin lisätty epinefriini pQLB:n vuoksi vähentäisi opioidien kulutusta vähintään 30 % ensimmäisten 24 leikkauksen jälkeisen tunnin aikana. Aiempien opioidien käyttöä koskevien tutkimusten perusteella SD:n arvioitiin olevan 40 %. Vähintään 35 potilaan otoskoko antaisi 80 %:n tehon havaita 30 %:n vähennys opioidien kulutuksessa käyttämällä t-testejä, joissa α=0,05. Viisikymmentäkaksi potilasta, kaksikymmentäkuusi ryhmää kohti, otettiin mukaan tutkimukseen puuttuvien tietojen tai keskeyttämisen mahdollistamiseksi. Analyysi suoritettiin käyttäen Stata IC/15.1:tä (Stata Corp) ja Microsoft Exceliä. Järjestystiedot ja jatkuvat tiedot analysoitiin käyttämällä Wilcoxonin rank-summatestiä ja Studentin t-testiä tarpeen mukaan. Shapiro-Wilk-testiä käytettiin arvioimaan datan jakautumisen normaaleja ja sd-testiä varianssien yhtäläisyyden varmistamiseen. Ei-normaalisti jakautuneille tiedoille suoritettiin Mann-Whitney-testi. Kategoristen tietojen väliset erot analysoitiin käyttämällä χ 2 -testiä tai Fisherin tarkkaa testiä. Muuttujat esitettiin keskiarvoina (SD) tai mediaaneina (alue). Tiedot annettiin keskiarvojen ja 95 %:n luottamusvälien (CIs) suhteena. Sekavaikutusmallia toistetuille mittauksille ANOVA käytettiin arvioimaan hoidon aikavuorovaikutusta; p-arvo sisälsi Boxin konservatiivisen F-testin yhdistesymmetria-oletuksen puuttumiselle. Tutkijat käyttivät log-rank-testejä vertaillakseen Kaplan-Meier-kaavioita ensimmäiseen analgeettiseen pyyntöön asti. Tilastollinen merkitsevyystaso oli 0,05 %.