Concentration plasmatique de ropivacaïne avec ou sans épinéphrine pour le bloc postérieur du quadratus lumborum

CONTEXTE Le bloc quadratus lumborum postérieur (pQLB) est un bloc de la paroi abdominale postérieure dans lequel un anesthésique local (LA), administré en arrière du muscle quadratus lumborum (QL), se propage sous la couche intermédiaire du fascia thoraco-lombaire, dans un espace triangulaire appelé triangle interfacial lombaire. Ce plan interfascial est en relation étroite avec l'espace paravertébral thoracique (PV). La propagation de l'anesthésique local dans cet espace pourrait expliquer l'efficacité analgésique de pQLB1. Comparé au QLB latéral, dans lequel LA est administré latéralement au muscle QL, le pQLB est plus sûr (la pointe de l'aiguille est séparée du péritoine par le muscle QL) et plus facile à réaliser (le point d'injection est plus superficiel). L'efficacité du QLB postérieur a été démontrée en chirurgie abdominale majeure. Dans la césarienne (CS), l'efficacité du pQLB par rapport au placebo et une efficacité supérieure par rapport au bloc TAP ont été démontrées. La concentration artérielle de ropivacaïne après QLB, en chirurgie gynécologique laparoscopique a été étudiée. À notre connaissance, aucun auteur n'a étudié l'innocuité du pQLB dans la population obstétricale, à risque accru de toxicité systémique anesthésique locale (LAST) en raison de modifications physiologiques survenant pendant la grossesse (augmentation du débit cardiaque, augmentation du débit sanguin artériel et veineux, diminution de la concentration de plasma protéine de liaison). L'ajout d'épinéphrine à l'anesthésique local, déterminant une réabsorption systémique AL retardée et une concentration plasmatique réduite, pourrait améliorer l'efficacité et l'innocuité du pQLB, comme démontré pour le bloc Transversus Abdominal Plain (TAP) et le bloc sciatique et fémoral.

MÉTHODES Les patients ont été répartis consécutivement dans l'un des deux groupes : e-pQLB (0,375 % de ropivacaïne + 100 mcg d'épinéphrine) ou pQLB (0,375 % de ropivacaïne). Avant la chirurgie, sous anesthésie locale, 2 accès veineux ont été réalisés, un pour l'injection de fluides et de médicaments et le second, controlatéral, pour les prélèvements veineux uniquement. Au cours de l'intervention chirurgicale, une surveillance hémodynamique standard a été fournie ; Le bien-être fœtal a été enregistré par un suivi cardiotocographique. L'oxygène supplémentaire a été fourni par un masque Venturi. Le SA a été administré en position assise, au niveau de l'espace lombaire L3-4, en utilisant de la bupivacaïne hyperbare 0,5 % 9 mg plus du sufentanil 5 mcg. La procédure chirurgicale a commencé lorsque le niveau T4 a été atteint. Le QLB postérieur a été administré à la fin de l'intervention chirurgicale, le patient étant en décubitus dorsal, sous surveillance et après nettoyage de la peau avec une solution chirurgicale (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK). Un échographe Sonosite M-Turbo (FUJIFILM Sonosite Europe, Amsterdam, Pays-Bas) et une sonde convexe large bande (5-8 MHz) recouverte d'une gaine plastique stérile ont été utilisés. La sonde a été placée au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure et déplacée crânialement jusqu'à ce que les trois muscles de la paroi abdominale soient identifiés. Le muscle oblique externe était suivi en postérolatéral jusqu'à la recherche de son bord postérieur. La sonde a été inclinée vers le bas pour identifier la ligne hyperéchogène brillante qui correspond à la couche intermédiaire du fascia thoraco-lombaire. L'aiguille (Ultraplex 360, B.Braun Melsungen, Allemagne) a été insérée dans le plan de médial (antérieur) à latéral (postérieur). Le point d'injection optimal a été déterminé par hydrodissection. Dans le groupe e-pQLB, de la ropivacaïne 0,375 % + épinéphrine 100 mcg 20 ml pour chaque côté a été administrée ; dans le groupe pQLB, de la ropivacaïne à 0,375 % 20 ml pour chaque côté a été administrée. Après bloc, des prélèvements veineux (2 ml chacun) ont été effectués à 10, 30, 45, 60, 120 minutes. La concentration de ropivacaïne a été fixée à 2,2 mcg/ml, ce qui représente la valeur seuil veineuse de la toxicité systémique14. Pour évaluer LAST, les patients ont été interrogés sur les picotements périoraux, le goût métallique, les acouphènes, les troubles visuels ou les troubles de l'élocution au moment où chaque échantillon de sang a été obtenu.

Peropératoire kétorolac 30 mg et acétaminophène 1 g ont été administrés. Après la chirurgie, dans l'unité de soins post-anesthésiques (PACU), une pompe PCA a été connectée aux patients et programmée pour administrer un bolus de morphine de 1 mg à la demande avec un intervalle de verrouillage de 8 minutes et sans perfusion de fond. Tous les patients ont reçu du paracétamol intraveineux régulier 1 g toutes les 6 heures et du kétorolac intraveineux 30 mg toutes les 12 heures.

Procédure expérimentale Produits chimiques, réactifs et équipement Le méthanol et l'acétonitrile étaient de qualité HPLC et ont été achetés auprès de VWR Chemicals (Radnor, PA, USA). L'eau a été purifiée par Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, USA). Une solution d'hydroxyde d'ammonium à 20 % a été fournie par Carlo Erba Reagents (Milan, Italie), de l'acide acétique à 99-100 % et de l'acide phosphorique ≥ 85 % ont été fournis par Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). La ropivacaïne et le chlorhydrate de ropivacaïne-d7 (utilisé comme étalon interne, IS) ont été achetés respectivement par USP (Rockville, MD, États-Unis) et Toronto Research Chemicals (North York, ON, Canada). Le méthylsulfate de néostigmine a été fourni par LGC Standards (Luckenwalde, Allemagne). Les cartouches OASIS HLB SPE (3 ml, 60 mg) ont été fournies par Waters (Milford, MA, États-Unis). Des filtres jetables en PTFE (0,45 µm) ont été achetés auprès de Membrane solutions (Plano, TX, USA). Visiprep DL SPE Vacuum Manifold a été acheté par Supelco/Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Le bloc chauffant "Pierce - Reacti-Therm III" a été acheté chez ThermoFisher Scientific (Waltham, MA, USA). Centrifugeuse 5415D fournie par Eppendorf (Hambourg, Allemagne). Des solutions mères de 1 mg mL-1 de ropivacaïne et de ropivacaïne-d7 ont été préparées dans du méthanol. Des dilutions de solution standard de travail ont été préparées à partir de ces dernières solutions et ont finalement été diluées par dilution en série pour ajouter des échantillons de plasma à blanc pour la construction d'une courbe d'étalonnage adaptée à la matrice afin d'avoir des concentrations finales de ropivacaïne dans l'intervalle de 0,8 à 13,2 ng mL-1. Les solutions de travail ont été stockées à -20 °C et préparées quotidiennement. Les solutions mères ont été analysées régulièrement jusqu'à six mois après la préparation pour évaluer leur stabilité dans le temps et s'il y avait dégradation des analytes.

Échantillonnage plasma Des échantillons de sang des patients (5 ml) ont été prélevés dans des tubes contenant de l'acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA) et ont été ajoutés à 25 µl de solution de méthylsulfate de néostigmine à 20 mg ml-1 pour bloquer l'activité estérase dans le plasma14. Les échantillons ont été stockés dans un bain d'eau glacée pendant 10-15 min puis centrifugés à 1300 × g à 4°C pendant 5 min pour obtenir du plasma. Les échantillons de plasma collectés ont été conservés à -20 °C jusqu'à leur analyse.

Préparation des échantillons Une procédure modifiée de Toonoka K a été utilisée. Une aliquote de 0,2 ml d'échantillon de plasma a été ajoutée à 0,3 ml d'eau purifiée et mélangée au vortex. L'échantillon dilué a été additionné de 25 µL d'une solution méthanolique de ropivacaïne-d7 (IS) (85,0 ng mL-1) et ajouté à 0,5 mL d'une solution d'acide phosphorique à 4 %. Le mélange a été mélangé au vortex et centrifugé (16110 × g, 2 min). Le surnageant est ensuite chargé sur la cartouche OASIS HLB SPE préalablement conditionnée avec 2 mL de méthanol et équilibrée avec 2 mL d'eau purifiée. Après les étapes de lavage avec 2 ml de solution de méthanol à 5 ​​% et 2 ml d'hydroxyde d'ammonium à 2 % dans une solution de méthanol à 10 %, l'échantillon a été élué avec 2 ml de solution de méthanol/acide acétique à 2 % (70/30, v/v) . L'extrait a ensuite été évaporé sous un courant d'azote à 30°C et le résidu sec a été dissous dans 0,2 mL de la phase mobile et filtré avant l'analyse LC-MS/MS (injection de 10 μL).

Analyse LC-MS/MS Les analyses ont été réalisées à l'aide d'un système LC Perkin Elmer Series 200 Micro Pump équipé d'un échantillonneur automatique PE Series 200 (Perkin Elmer, USA). Les séparations chromatographiques ont été obtenues dans des conditions de gradient à température ambiante (25°C) en utilisant une colonne HPLC en phase inverse Kinetex 2,6 µm EVO C18 100 Å (100 × 3 mm) (Phenomenex, USA) avec une colonne de garde C18 (4 mm × 2 mm ) (Security Guard, Phenomenex, États-Unis). La phase mobile était composée d'hydroxyde d'ammonium 0,53 mM pH 10,3 (phase mobile A) et d'acétonitrile (phase mobile B) et le débit était de 0,3 mL min-1. Le profil de gradient a commencé à 70 % A et maintenu pendant 1 min, puis est passé à 25 % en 2 min et maintenu pendant 3 min. Le profil revient à 70 % A en 1 min et se maintient pendant 1 min (course totale : 8 min).

Le spectromètre de masse triple quadripôle API 3000 (AB Sciex, Canada) était équipé d'une source d'ionisation par électro-pulvérisation (ESI) et était réglé en mode d'ionisation positive (température de la source : 450 °C ; tension de pulvérisation d'ions : 5 500 V ; azote ultra-pur comme gaz rideau et gaz de collision ; air ultra-pur comme nébuliseur et gaz auxiliaire). Un ion précurseur et deux ions produits (deux transitions) pour la ropivacaïne et la ropivacaïne-d7 ont été suivis par MRM (Multiple Reaction Monitoring) : 275,2 m/z > 126,1 m/z (ion le plus abondant utilisé pour la quantification) et 275,2 m/z > 84,2 m/z (Figure 1). L'énergie de collision (CE), le potentiel de désagrégation (DP), le potentiel d'entrée (EP) et le potentiel de sortie de cellule de collision (CXP) ont été ajustés en mode MRM pour chaque transition surveillée afin d'atteindre la sensibilité la plus élevée pour tous les analytes.

Des échantillons de plasma, utilisés pour la construction de courbes d'étalonnage appariées à la matrice à cinq points, ont été préalablement testés et se sont avérés ne contenir aucun résidu des composés d'intérêt. Les niveaux de concentration de ropivacaïne ont été fixés comme suit : 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 et 13,12 ng mL-1. La corrélation entre la concentration et la réponse du détecteur a été déterminée à l'aide d'un modèle de régression linéaire pondéré (1/x) (équation y = 0,117x + 0,00409 ; coefficient de corrélation r > 0,998 ; pourcentage de précision relative pour chaque point de la courbe dans les ± 5 % des concentrations attendues). L'échantillon a été davantage dilué de manière appropriée pour obtenir des concentrations de ropivacaïne dans les plages d'étalonnage.

Les principales caractéristiques de performance de la méthode ont été évaluées. Les valeurs de limite de détection (LOD) et de limite de quantification (LOQ) étaient respectivement de 0,30 et 0,82 ng mL-1 de ropivacaïne. La répétabilité exprimée en tant que coefficient de variation intra-journalier (CV %) se situait dans l'intervalle de 1,99 à 11,44 %, tandis que la précision intermédiaire exprimée en CV interjournalier en % se situait dans l'intervalle de 7,61 à 13,60 %. Les pourcentages de récupération étaient de 99,03 à 110,7 %.

Analyse statistique L'estimation de la taille de l'échantillon était basée sur un article récent de Hansen et al, qui a démontré que le bloc transmusculaire du quadratus lumborum pour la césarienne élective réduit significativement la consommation d'opioïdes postopératoires et prolonge le temps jusqu'à la première demande d'opioïdes par rapport au placebo. Dans cette étude monocentrique, randomisée et contrôlée par placebo, les équivalents moyens de morphine orale postopératoire sur 24 heures étaient de 65,3 mg contre 94,3 mg dans le groupe témoin. Notre hypothèse principale était que l'épinéphrine ajoutée à la ropivacaïne pour le pQLB entraînerait une réduction minimale de 30 % de la consommation d'opioïdes dans les 24 premières heures postopératoires. Sur la base d'études antérieures sur la consommation d'opioïdes, un écart-type de 40 % a été estimé. Une taille d'échantillon d'au moins 35 patients donnerait 80% de puissance pour détecter une réduction de 30% de la consommation d'opioïdes, en utilisant des tests t avec α=0,05. Cinquante-deux patients, vingt-six par groupe ont été inclus dans l'étude pour permettre des données manquantes ou des abandons. L'analyse a été effectuée à l'aide de Stata IC/15.1 (Stata Corp) et de Microsoft Excel. Les données ordinales et les données continues ont été analysées à l'aide du test de somme des rangs de Wilcoxon et du test t de Student, le cas échéant. Le test de Shapiro-Wilk a été utilisé pour évaluer la normalité de la distribution des données et le test sd pour vérifier l'égalité des variances. Pour les données non distribuées normalement, un test de Mann-Whitney a été effectué. Les différences entre les données catégorielles ont été analysées à l'aide du test χ 2 ou exact de Fisher. Les variables ont été présentées sous forme de moyenne (ET) ou de médiane (étendue). Les données ont été présentées sous forme de rapport de moyennes et d'intervalles de confiance (IC) à 95 %. Un modèle à effets mixtes pour mesures répétées ANOVA a été utilisé pour évaluer l'interaction traitement-temps ; la valeur p comprenait le test F prudent de Box pour l'absence d'hypothèse de symétrie composée. Les enquêteurs ont appliqué des tests de log-rank pour comparer les tracés de Kaplan-Meier, pour la durée jusqu'à la première demande d'analgésique. Le niveau de signification statistique était de 0,05 %.