腰方肌后路阻滞加或不加肾上腺素的罗哌卡因血浆浓度

背景 后腰方肌阻滞 (pQLB) 是一种后腹壁阻滞，其中局部麻醉剂 (LA) 在腰方肌 (QL) 肌肉后方给药，在胸腰筋膜中间层下方扩散到称为腰椎界面三角的三角形空间中。 该筋膜间平面与胸椎旁 (PV) 空间密切相关。 局麻药扩散到这个空间可以解释 pQLB1 的镇痛效果。 与侧方 QLB 相比，其中 LA 是在 QL 肌肉的侧面给药，pQLB 更安全（针尖通过 QL 肌肉与腹膜分开）并且更容易执行（注射点更浅）。 后 QLB 疗效已在大型腹部手术中得到证实。 在剖宫产 (CS) 中，显示了 pQLB 疗效与安慰剂相比以及优于 TAP 阻滞的疗效。 QLB 后罗哌卡因动脉浓度，在腹腔镜妇科手术中进行了研究。 据我们所知，没有作者调查过 pQLB 在产科人群中的安全性，由于怀孕期间发生的生理变化（心输出量增加、动脉和静脉血组织流量增加、血浆浓度降低），局部麻醉全身毒性 (LAST) 风险增加结合蛋白）。 在局麻药中加入肾上腺素，确定延迟的 AL 全身重吸收和降低的血浆浓度，可以提高 pQLB 的疗效和安全性，正如腹横平原 (TAP) 阻滞以及坐骨和股骨阻滞所证明的那样。

方法 患者被连续分配到两组之一：e-pQLB（0.375% 罗哌卡因 + 100 mcg 肾上腺素）或 pQLB（0.375% 罗哌卡因）。 手术前，在局部麻醉下，建立了 2 个静脉通路，一个用于液体和药物注射，第二个在对侧，仅用于静脉样本。 在手术过程中提供标准的血液动力学监测；通过心电图监测记录胎儿健康状况。 文丘里面罩提供了补充氧气。 SA 在 L3-4 腰椎间隙以坐姿给药，使用高压布比卡因 0.5% 9 mg 加舒芬太尼 5 mcg。 当达到 T4 水平时开始手术程序。 后 QLB 在外科手术结束时进行，患者处于仰卧位，在监测下并在用手术溶液 (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK) 清洁皮肤后。 使用了 Sonosite M-Turbo 回波仪（FUJIFILM Sonosite Europe，阿姆斯特丹，荷兰）和覆盖有无菌塑料护套的宽带 (5-8 MHz) 凸探头。 将探头放置在髂前上棘的水平并向头移动，直到识别出三块腹壁肌肉。 在后外侧跟踪外斜肌，直到发现其后缘。 向下倾斜探头以识别与胸腰筋膜中间层对应的明亮高回声线。 将针（Ultraplex 360，B.Braun Melsungen，德国）从内侧（前）插入到外侧（后）的平面内。 使用水力解剖确定最佳注射点。 在 e-pQLB 组中，每侧给予 0.375% 罗哌卡因 + 肾上腺素 100 mcg 20 ml；在 pQLB 组中，每侧给予罗哌卡因 0.375% 20 毫升。 阻滞后，在 10、30、45、60、120 分钟进行静脉样本（各 2 毫升）。 罗哌卡因浓度设定为 2.2 mcg/ml，代表全身毒性的静脉阈值 14。 为评估 LAST，在获取每个血样时，要求患者出现口周刺痛、金属味、耳鸣、视觉障碍或言语不清。

术中给予酮咯酸 30 mg 和对乙酰氨基酚 1 g。 手术后，在麻醉后监护病房 (PACU) 中，PCA 泵连接到患者，并编程为按需提供 1 mg 吗啡推注，锁定间隔为 8 分钟，无背景输注。 所有患者均接受常规静脉注射扑热息痛 1g，每 6 小时一次，静脉注射酮咯酸 30mg，每 12 小时一次。

实验程序 化学品、试剂和设备 甲醇和乙腈为 HPLC 级，购自 VWR Chemicals（美国宾夕法尼亚州拉德诺）。 水通过 Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, USA) 纯化。 20% 氢氧化铵溶液由 Carlo Erba Reagents（意大利米兰）提供，99-100% 的乙酸和 ≥ 85% 的磷酸由 Sigma-Aldrich（美国密苏里州圣路易斯）提供。 罗哌卡因和罗哌卡因-d7 盐酸盐（用作内标，IS）分别购自 USP（美国马里兰州罗克维尔）和 Toronto Research Chemicals（加拿大安大略省北约克）。 新斯的明甲基硫酸盐由 LGC Standards（Luckenwalde，德国）提供。OASIS HLB SPE 小柱（3 mL，60 mg）由 Waters（美国马萨诸塞州米尔福德）提供。 PTFE 一次性过滤器 (0.45 µm) 购自 Membrane Solutions (Plano, TX, USA)。 Visiprep DL SPE 真空歧管购自 Supelco/Sigma-Aldrich（美国密苏里州圣路易斯）。 加热块“Pierce - Reacti-Therm III”购自 ThermoFisher Scientific（美国马萨诸塞州沃尔瑟姆）。 由 Eppendorf（德国汉堡）提供的 5415D 离心机。在甲醇中制备罗哌卡因和罗哌卡因-d7 的 1 mg mL-1 储备液。 工作标准溶液稀释液由后面的这些溶液制备，并最终通过连续稀释稀释到空白血浆样品中，用于构建基质匹配校准曲线，以使罗哌卡因的最终浓度在 0.8 - 13.2 ng mL-1 的区间内。 工作溶液储存在 -20 °C 并每天配制。 储备溶液在制备后最多六个月定期进行分析，以评估其在当时的稳定性以及分析物是否发生降解。

血浆采样患者的血液样本 (5 mL) 收集在含有乙二胺四乙酸 (EDTA) 的试管中，并添加到 25 µL 的 20 mg mL-1 新斯的明甲基硫酸盐溶液中以阻断血浆中的酯酶活性14。 将样品置于冰水浴中10-15分钟，然后在4℃下以1300×g离心5分钟以获得血浆。 收集的血浆样品储存在-20°C直到分析。

样品制备 使用经过修改的 Toonoka K 程序。 将 0.2 mL 血浆样品等分试样加入 0.3 mL 纯化水中并涡旋混合。 稀释的样品中加入 25 µL 罗哌卡因-d7 (IS) (85.0 ng mL-1) 的甲醇溶液，并添加到 0.5 mL 的 4% 磷酸溶液中。 将混合物涡旋混合并离心（16110 × g，2 分钟）。 然后将上清液加载到 OASIS HLB SPE 柱上，该柱预先用 2 mL 甲醇调节并用 2 mL 纯化水平衡。 在用 2 mL 5% 甲醇溶液和 2 mL 2% 氢氧化铵的 10% 甲醇溶液洗涤步骤后，用 2 mL 甲醇/2% 乙酸 (70/30, v/v) 溶液洗脱样品. 接下来，在 30°C 的氮气流下蒸发提取物，将干燥的残留物溶解在 0.2 mL 的流动相中，并在 LC-MS/MS 分析（10 μL 进样）之前过滤。

LC-MS/MS 分析 使用配备 PE 系列 200 自动进样器的 LC 系统 Perkin Elmer 200 系列微型泵（Perkin Elmer，美国）进行分析。 色谱分离是在室温 (25°C) 梯度条件下使用反相 HPLC 柱 Kinetex 2.6 µm EVO C18 100 Å (100 × 3 mm) (Phenomenex, USA) 和 C18 保护柱 (4 mm × 2 mm) 获得的)（保安人员，Phenomenex，美国）。 流动相由氢氧化铵 0.53 mM pH 10.3（流动相 A）和乙腈（流动相 B）组成，流速为 0.3 mL min-1。 梯度曲线从 70% A 开始并保持 1 分钟，然后在 2 分钟内变为 25% 并保持 3 分钟。 该曲线在 1 分钟内恢复到 70% A 并保持 1 分钟（总运行时间：8 分钟）。

API 3000 三重四极杆质谱仪（AB Sciex，加拿大）配备电喷雾电离 (ESI) 源，并设置为正电离模式（源温度：450 °C；离子喷雾电压：5500 V；超纯氮气作为气幕和碰撞气体；超纯空气作为雾化器和辅助气体）。 通过 MRM（多反应监测）监测罗哌卡因和罗哌卡因-d7 的一个前体离子和两个产物离子（两个离子对）：275.2 m/z > 126.1 m/z（用于定量​​的丰度最高的离子）和 275.2 m/z > 84.2 m/z（图 1）。 碰撞能量 (CE)、去簇电位 (DP)、入口电位 (EP) 和碰撞池出口电位 (CXP) 在 MRM 模式下针对监测的每个离子对进行调整，以达到所有分析物的最高灵敏度。

用于构建五点矩阵匹配校准曲线的血浆样品之前经过测试，表明不含目标化合物残留。 罗哌卡因的浓度水平设置如下：0.82、1.64、3.28、6.56 和 13.12 ng mL-1。 浓度与检测器响应之间的相关性通过使用加权 (1/x) 线性回归模型确定（方程式 y = 0.117x + 0.00409；相关系数 r > 0.998；±5 范围内曲线每个点的相对准确度百分比预期浓度的百分比）。 将样品进一步适当稀释以获得校准范围内的罗哌卡因浓度。

评估了该方法的主要性能特征。 罗哌卡因的检测限 (LOD) 和定量限 (LOQ) 值分别为 0.30 和 0.82 ng mL-1。 以日内变异系数 (CV %) 表示的重复性在 1.99 - 11.44 % 的区间内，而以日间 CV % 表示的中间精度在 7.61 - 13.60 % 的区间内。 回收率为 99.03 - 110.7 %。

统计分析样本量估计基于 Hansen 等人最近的一篇文章，他们证明与安慰剂相比，选择性 CS 的经腰方肌阻滞显着减少术后阿片类药物消耗并延长首次阿片类药物请求的时间。 在这项单中心、随机、安慰剂对照研究中，术后 24 小时平均口服吗啡当量为 65.3 毫克，而对照组为 94.3 毫克。 我们的主要假设是，在 pQLB 的罗哌卡因中加入肾上腺素会导致术后前 24 小时内阿片类药物消耗量至少减少 30%。 根据之前关于阿片类药物消费的研究，估计 SD 为 40%。 使用 α = 0,05 的 t 检验，至少 35 名患者的样本量将提供 80% 的功效来检测阿片类药物消耗减少 30%。 研究中包括 52 名患者，每组 26 名，以允许缺失数据或退出。 使用 Stata IC/15.1 (Stata Corp) 和 Microsoft Excel 进行分析。 序数数据和连续数据使用 Wilcoxon 秩和检验和学生 t 检验进行适当分析。 Shapiro-Wilk 检验用于评估数据分布的正态性，使用 sd 检验验证方差相等性。 对于非正态分布的数据，进行了 Mann-Whitney 检验。 使用 χ2 或 Fisher 精确检验分析分类数据之间的差异。 变量以平均值 (SD) 或中位数（范围）表示。 数据以均值比和 95% 置信区间 (CI) 的形式给出。 p 值包括 Box 的保守 F 检验，因为它缺乏复合对称性假设。 研究人员应用对数秩检验来比较 Kaplan-Meier 图，直到第一次镇痛请求为止的持续时间。 统计显着性水平为 0.05%。