Концентрация ропивакаина в плазме с адреналином или без него для блокады задней квадратной мышцы поясницы

ПРЕДПОСЫЛКИ Блокада задней квадратной мышцы поясницы (pQLB) представляет собой блокаду задней брюшной стенки, при которой местный анестетик (LA), введенный сзади в мышцу Quadratus Lumborum (QL), распространяется под промежуточным слоем грудопоясничной фасции в треугольное пространство, называемое поясничным межфациальным треугольником. Эта межфасциальная плоскость тесно связана с грудным паравертебральным (PV) пространством. Распространение местного анестетика в это пространство может объяснить обезболивающую эффективность pQLB1. По сравнению с латеральным QLB, при котором LA вводят латерально в QL-мышцу, pQLB безопаснее (кончик иглы отделен от брюшины QL-мышцом) и проще в выполнении (точка инъекции расположена более поверхностно). Эффективность задней QLB была продемонстрирована в обширной абдоминальной хирургии. При кесаревом сечении (КС) была показана эффективность pQLB по сравнению с плацебо и более высокая эффективность по сравнению с блокадой TAP. Изучена артериальная концентрация ропивакаина после QLB, в лапароскопической гинекологической хирургии. Насколько нам известно, ни один автор не исследовал безопасность pQLB в акушерской популяции с повышенным риском системной токсичности местных анестетиков (LAST) из-за физиологических изменений, происходящих во время беременности (увеличение сердечного выброса, увеличение артериального и венозного кровотока в тканях, снижение концентрации плазмы крови). связывающий белок). Добавление адреналина к местному анестетику, определяющее замедление системной реабсорбции AL и снижение концентрации в плазме, может улучшить эффективность и безопасность pQLB, как это продемонстрировано для поперечно-абдоминальной блокады (TAP) и седалищно-бедренной блокады.

МЕТОДЫ Пациентов последовательно распределяли в одну из двух групп: e-pQLB (0,375% ропивакаина + 100 мкг адреналина) или pQLB (0,375% ропивакаина). Перед операцией, под местной анестезией, были созданы 2 венозных доступа, один для введения жидкостей и препаратов, а второй, контралатерально, только для венозных проб. Во время оперативного вмешательства проводился стандартный гемодинамический мониторинг; самочувствие плода регистрировали с помощью кардиотокографического мониторинга. Дополнительный кислород обеспечивался маской Вентури. СА вводили в положении сидя, в поясничном промежутке L3-4, используя гипербарический бупивакаин 0,5% 9 мг плюс суфентанил 5 мкг. Хирургическое вмешательство начинали при достижении уровня Т4. Задний QLB вводили в конце хирургической процедуры, в положении пациента на спине, под наблюдением и после очистки кожи хирургическим раствором (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, Великобритания). Использовали эхограф Sonosite M-Turbo (FUJIFILM Sonosite Europe, Амстердам, Нидерланды) и широкополосный (5-8 МГц) конвексный датчик, покрытый стерильной пластиковой оболочкой. Зонд помещали на уровне передней верхней подвздошной ости и перемещали краниально до тех пор, пока не были идентифицированы три мышцы брюшной стенки. Наружная косая мышца прослеживалась заднелатерально до обнаружения ее заднего края. Датчик был наклонен вниз для выявления яркой гиперэхогенной линии, соответствующей промежуточному слою грудопоясничной фасции. Иглу (Ultraplex 360, B.Braun Melsungen, Германия) вводили в плоскости медиально (спереди) к латерально (сзади). Оптимальную точку инъекции определяли с помощью гидродиссекции. В группе e-pQLB вводили ропивакаин 0,375% + эпинефрин 100 мкг по 20 мл на каждую сторону; в группе pQLB вводили ропивакаин 0,375% по 20 мл на каждую сторону. После блока венозные пробы (по 2 мл) выполняли через 10, 30, 45, 60, 120 минут. Концентрация ропивакаина была установлена ​​на уровне 2,2 мкг/мл, что соответствует венозному порогу системной токсичности14. Для оценки LAST пациентов опрашивали на предмет периорального покалывания, металлического привкуса, шума в ушах, нарушений зрения или невнятной речи во время взятия каждого образца крови.

Интраоперационно вводили кеторолак 30 мг и ацетаминофен 1 г. После операции в отделении постанестезиологического ухода (PACU) к пациентам подсоединяли АКП-помпу, которая была запрограммирована на болюсное введение 1 мг морфина по требованию с интервалом блокировки 8 минут и без фоновой инфузии. Все пациенты регулярно получали парацетамол внутривенно по 1 г каждые 6 часов и кеторолак внутривенно по 30 мг каждые 12 часов.

Методика эксперимента. Химикаты, реагенты и оборудование. Метанол и ацетонитрил имели чистоту для ВЭЖХ и были приобретены у VWR Chemicals (Раднор, Пенсильвания, США). Воду очищали с помощью Millipore Synergy-UV-System (Бедфорд, Массачусетс, США). 20% раствор гидроксида аммония был предоставлен Carlo Erba Reagents (Милан, Италия), уксусная кислота 99-100% и фосфорная кислота ≥ 85% были предоставлены Sigma-Aldrich (Сент-Луис, Миссури, США). Ропивакаин и гидрохлорид ропивакаина-d7 (используемый в качестве внутреннего стандарта, IS) были приобретены USP (Роквилл, Мэриленд, США) и Toronto Research Chemicals (Северный Йорк, Онтарио, Канада) соответственно. Метилсульфат неостигмина был предоставлен компанией LGC Standards (Лукенвальде, Германия). Картриджи для ТФЭ OASIS HLB (3 мл, 60 мг) были предоставлены компанией Waters (Милфорд, Массачусетс, США). Одноразовые фильтры из ПТФЭ (0,45 мкм) были приобретены у Membrane Solutions (Плано, Техас, США). Вакуумный коллектор для ТФЭ Visiprep DL был приобретен Supelco/Sigma-Aldrich (Сент-Луис, Миссури, США). Нагревательный блок «Pierce-Reacti-Therm III» был приобретен у ThermoFisher Scientific (Waltham, MA, USA). Центрифуга 5415D, поставляемая Eppendorf (Гамбург, Германия). Исходные растворы ропивакаина и ропивакаина-d7 1 мг/мл готовили в метаноле. Из этих последних растворов готовили разведения рабочих стандартных растворов и, наконец, разбавляли серийными разведениями для добавления холостой пробы плазмы для построения калибровочной кривой, соответствующей матрице, чтобы иметь конечные концентрации ропивакаина в интервале 0,8–13,2 нг/мл. Рабочие растворы хранили при -20°С и готовили ежедневно. Исходные растворы регулярно анализировали в течение шести месяцев после приготовления, чтобы оценить их стабильность во времени и возможность деградации аналитов.

Образцы плазмы Образцы крови пациентов (5 мл) собирали в пробирки, содержащие этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА), и добавляли к 25 мкл 20 мг/мл раствора неостигмина метилсульфата для блокирования активности эстеразы в плазме14. Образцы выдерживали в ванне с ледяной водой в течение 10–15 мин, а затем центрифугировали при 1300×g при 4°C в течение 5 мин для получения плазмы. Собранные образцы плазмы хранили при температуре -20°C до проведения анализа.

Приготовление образцов Использовали модифицированную процедуру Toonoka K. Аликвоту 0,2 мл образца плазмы добавляли к 0,3 мл очищенной воды и перемешивали вортексом. В разбавленный образец добавляли 25 мкл метанольного раствора ропивакаина-d7 (IS) (85,0 нг/мл) и добавляли к 0,5 мл 4% раствора фосфорной кислоты. Смесь перемешивали на вортексе и центрифугировали (16110×g, 2 мин). Затем надосадочную жидкость загружают в картридж для ТФЭ OASIS HLB, предварительно кондиционированный 2 мл метанола и уравновешенный 2 мл очищенной воды. После этапов промывки 2 мл 5% раствора метанола и 2 мл 2% раствора гидроксида аммония в 10% растворе метанола образец элюировали 2 мл раствора метанола/2% уксусной кислоты (70/30, об./об.). . Затем экстракт упаривали в токе азота при 30°C, сухой остаток растворяли в 0,2 мл подвижной фазы и фильтровали перед анализом ЖХ-МС/МС (введение 10 мкл).

Анализ ЖХ-МС/МС Анализы проводили с использованием системы ЖХ Perkin Elmer Series 200 Micro Pump, оснащенной автоматическим пробоотборником PE Series 200 (Perkin Elmer, США). Хроматографические разделения получали в градиентных условиях при комнатной температуре (25°C) с использованием колонки для ВЭЖХ с обращенной фазой Kinetex 2,6 мкм EVO C18 100 Å (100 × 3 мм) (Phenomenex, США) с защитной колонкой C18 (4 мм × 2 мм). ) (Security Guard, Phenomenex, США). Подвижная фаза состояла из 0,53 мМ гидроксида аммония, рН 10,3 (подвижная фаза А) и ацетонитрила (подвижная фаза В), скорость потока составляла 0,3 мл/мин. Профиль градиента начинался с 70 % А и удерживался в течение 1 мин, затем изменялся до 25 % за 2 мин и удерживался в течение 3 мин. Профиль вернулся к 70 % А через 1 мин и удерживался в течение 1 мин (общая продолжительность: 8 мин).

Тройной квадрупольный масс-спектрометр API 3000 (AB Sciex, Канада) был оснащен источником ионизации электрораспылением (ESI) и был установлен в режим положительной ионизации (температура источника: 450 °C; напряжение ионного распыления: 5500 В; сверхчистый азот). в качестве завесы и газа столкновения; ультрачистый воздух в качестве распыляющего и вспомогательного газа). Один ион-предшественник и два иона-продукта (два перехода) для ропивакаина и ропивакаина-d7 контролировали с помощью MRM (мониторинг множественных реакций): 275,2 m/z > 126,1 m/z (наиболее распространенный ион, используемый для количественного определения) и 275,2 m/z > 84,2 м/з (рис. 1). Энергия столкновения (CE), потенциал декластеризации (DP), потенциал входа (EP) и потенциал выхода клетки столкновения (CXP) настраивались в режиме MRM для каждого контролируемого перехода, чтобы достичь максимальной чувствительности для всех аналитов.

Образцы плазмы, использованные для построения пятиточечных калибровочных кривых, соответствующих матрице, были предварительно протестированы, и было показано, что они не содержат остатков интересующих соединений. Уровни концентрации ропивакаина были установлены следующим образом: 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 и 13,12 нг/мл. Корреляцию между концентрацией и откликом детектора определяли с использованием взвешенной (1/x) модели линейной регрессии (уравнение y = 0,117x + 0,00409; коэффициент корреляции r > 0,998; процент относительной точности для каждой точки кривой в пределах ± 5). % ожидаемых концентраций). Образец был соответствующим образом дополнительно разбавлен для получения концентраций ропивакаина в пределах диапазонов калибровки.

Оценены основные эксплуатационные характеристики метода. Значения предела обнаружения (LOD) и предела количественного определения (LOQ) составляли 0,30 и 0,82 нг/мл ропивакаина соответственно. Повторяемость, выраженная как внутридневной коэффициент вариации (CV %), находилась в интервале 1,99–11,44 %, тогда как промежуточная точность, выраженная как внутридневной CV %, находилась в интервале 7,61–13,60 %. Процент восстановления составил 99,03–110,7 %.

Статистический анализ. Оценка размера выборки была основана на недавней статье Hansen et al., которая продемонстрировала, что трансмышечная блокада квадратной мышцы поясницы для планового КС значительно снижает послеоперационное потребление опиоидов и продлевает время до первой потребности в опиоидах по сравнению с плацебо. В этом одноцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании среднее значение перорального эквивалента морфина через 24 часа после операции составило 65,3 мг против 94,3 мг в контрольной группе. Наша основная гипотеза заключалась в том, что адреналин, добавленный к ропивакаину для pQLB, приведет как минимум к 30% снижению потребления опиоидов в первые 24 часа после операции. На основании предыдущих исследований потребления опиоидов было оценено стандартное отклонение в 40%. Размер выборки не менее 35 пациентов даст 80% мощности для выявления 30% снижения потребления опиоидов с использованием t-критерия с α=0,05. В исследование были включены 52 пациента, по 26 на группу, чтобы допустить отсутствие данных или отсев. Анализ проводили с использованием Stata IC/15.1 (Stata Corp) и Microsoft Excel. Порядковые данные и непрерывные данные анализировали с использованием критерия суммы рангов Уилкоксона и t-критерия Стьюдента в зависимости от ситуации. Критерий Шапиро-Уилка использовался для оценки нормальности распределения данных, а sd-критерий — для проверки равенства дисперсий. Для ненормально распределенных данных был проведен критерий Манна-Уитни. Различия между категориальными данными анализировали с помощью критерия χ 2 или точного критерия Фишера. Переменные были представлены как средние значения (SD) или медианы (диапазон). Данные были представлены в виде отношения средних значений и 95% доверительных интервалов (ДИ). Модель смешанных эффектов для повторных измерений ANOVA использовалась для оценки взаимодействия лечения и времени; значение p включало консервативный F-критерий Бокса для отсутствия допущения о сложной симметрии. Исследователи применяли критерий логарифмического ранга для сравнения графиков Каплана-Мейера в течение времени до первого запроса на обезболивание. Уровень статистической значимости составил 0,05%.