Ropivacaïne-plasmaconcentratie met of zonder epinefrine voor posterieur quadratus lumborum-blok

ACHTERGROND Het posterieure Quadratus Lumborum-blok (pQLB) is een achterste buikwandblok waarbij lokaal anestheticum (LA), posterieur toegediend aan de Quadratus Lumborum (QL)-spier, zich verspreidt onder de intermediaire laag van de thoracolumbale fascia, in een driehoekige ruimte die de lumbale interfaciale driehoek wordt genoemd. Dit interfasciale vlak staat in nauw verband met de thoracale paravertebrale (PV) ruimte. Verspreiding van lokaal anestheticum in deze ruimte zou de analgetische werkzaamheid van pQLB1 kunnen verklaren. Vergeleken met laterale QLB, waarbij LA lateraal aan de QL-spier wordt toegediend, is pQLB veiliger (naaldpunt wordt gescheiden van het peritoneum door de QL-spier) en gemakkelijker uit te voeren (injectiepunt is oppervlakkiger). De werkzaamheid van posterieure QLB is aangetoond bij grote buikoperaties. Bij een keizersnede (CS) werd de werkzaamheid van pQLB vs. placebo en superieure werkzaamheid vs. TAP-blokkade aangetoond. Ropivacaïne arteriële concentratie na QLB, bij laparoscopische gynaecologische chirurgie is onderzocht. Voor zover ons bekend heeft geen enkele auteur de veiligheid van pQLB onderzocht bij obstetrische patiënten, met een verhoogd risico op lokale anesthetische systemische toxiciteit (LAST) vanwege fysiologische veranderingen die optreden tijdens de zwangerschap (verhoogd hartminuutvolume, verhoogde arteriële en veneuze bloedstroom, verlaagde plasmaconcentratie). bindend eiwit). Het toevoegen van epinefrine aan lokaal anestheticum, het bepalen van een vertraagde AL-systemische reabsorptie en een verlaagde plasmaconcentratie, zou de werkzaamheid en veiligheid van pQLB kunnen verbeteren, zoals aangetoond voor Transversus Abdominal Plain (TAP) blok en ischias- en femurblok.

METHODEN Patiënten werden achtereenvolgens ingedeeld in een van twee groepen: e-pQLB (0,375% ropivacaïne + 100 mcg epinefrine) of pQLB (0,375% ropivacaïne). Voor de operatie werden onder lokale anesthesie 2 veneuze toegangen aangelegd, één voor injectie van vloeistoffen en medicijnen en de tweede, contralateraal, alleen voor veneuze monsters. Tijdens de chirurgische ingreep werd standaard hemodynamische monitoring geboden; foetaal welzijn werd geregistreerd door cardiotocografische monitoring. Aanvullende zuurstof werd geleverd door een Venturi-masker. SA werd zittend toegediend, op L3-4 lumbale tussenruimte, met behulp van hyperbare bupivacaïne 0,5% 9 mg plus sufentanil 5 mcg. Chirurgische procedure gestart wanneer T4-niveau is bereikt. Posterieure QLB werd toegediend aan het einde van de chirurgische ingreep, met de patiënt in rugligging, onder toezicht en na reiniging van de huid met een chirurgische oplossing (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, VK). Er is gebruik gemaakt van een Sonosite M-Turbo-echograaf (FUJIFILM Sonosite Europe, Amsterdam, Nederland) en een breedband (5-8 MHz) convexe sonde bedekt met een steriele plastic huls. De sonde werd op het niveau van de spina iliaca anterior superior geplaatst en craniaal bewogen totdat de drie buikwandspieren werden geïdentificeerd. De externe schuine spier werd posterolateraal gevolgd totdat de achterste rand werd gevonden. De sonde werd naar beneden gekanteld om de heldere hyperechoïsche lijn te identificeren die overeenkomt met de tussenlaag van de thoracolumbale fascia. De naald (Ultraplex 360, B.Braun Melsungen, Duitsland) werd in het vlak van mediaal (anterieur) naar lateraal (posterieur) ingebracht. Het optimale injectiepunt werd bepaald met behulp van hydrodissectie. In de e-pQLB-groep werd ropivacaïne 0,375% + epinefrine 100 mcg 20 ml voor elke zijde toegediend; in de pQLB-groep werd ropivacaïne 0,375% 20 ml voor elke zijde toegediend. Na blokkering werden veneuze monsters (elk 2 ml) uitgevoerd na 10, 30, 45, 60, 120 minuten. De ropivacaïneconcentratie werd vastgesteld op 2,2 mcg/ml, wat de veneuze drempelwaarde van systemische toxiciteit vertegenwoordigt14. Om LAST-patiënten te evalueren, is gevraagd naar periorale tintelingen, metaalsmaak, tinnitus, visuele stoornissen of onduidelijke spraak op het moment dat elk bloedmonster werd afgenomen.

Intraoperatief werden ketorolac 30 mg en paracetamol 1 g toegediend. Na de operatie werd op de Post Anesthesia Care Unit (PACU) een PCA-pomp aangesloten op patiënten en geprogrammeerd om op verzoek een bolus van 1 mg morfine toe te dienen met een uitsluitingsinterval van 8 minuten en zonder achtergrondinfusie. Alle patiënten kregen regelmatig intraveneus paracetamol 1 g om de 6 uur en intraveneus ketorolac 30 mg om de 12 uur.

Experimentele procedure Chemicaliën, reagentia en apparatuur Methanol en acetonitril waren van HPLC-kwaliteit en werden gekocht bij VWR Chemicals (Radnor, PA, VS). Water werd gezuiverd door Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, VS). 20% ammoniumhydroxide-oplossing werd geleverd door Carlo Erba Reagents (Milaan, Italië), azijnzuur 99-100% en fosforzuur ≥ 85% werden geleverd door Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, VS). Ropivacaïne en Ropivacaïne-d7-hydrochloride (gebruikt als interne standaard, IS) werden gekocht door respectievelijk USP (Rockville, MD, VS) en Toronto Research Chemicals (North York, ON, Canada). Neostigmine-methylsulfaat werd geleverd door LGC Standards (Luckenwalde, Duitsland). OASIS HLB SPE-patronen (3 ml, 60 mg) werden geleverd door Waters (Milford, MA, VS). PTFE-wegwerpfilters (0,45 µm) werden gekocht bij Membrane Solutions (Plano, TX, VS). Visiprep DL SPE vacuümverdeelstuk werd gekocht door Supelco/Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, VS). Het verwarmingsblok "Pierce - Reacti-Therm III" werd gekocht bij ThermoFisher Scientific (Waltham, MA, VS). Centrifuge 5415D geleverd door Eppendorf (Hamburg, Duitsland). 1 mg ml-1 voorraadoplossingen van ropivacaïne en ropivacaïne-d7 werden bereid in methanol. Werkstandaardoplossingsverdunningen werden bereid uit deze laatste oplossingen en werden uiteindelijk verdund door seriële verdunning om blanco plasmamonsters te vormen voor de constructie van matrix-gematchte kalibratiekromme om uiteindelijke ropivacaïneconcentraties te verkrijgen in het interval van 0,8 - 13,2 ng ml-1. Werkoplossingen werden bij -20 °C bewaard en dagelijks bereid. Stamoplossingen werden tot zes maanden na de bereiding regelmatig geanalyseerd om hun stabiliteit in de tijd te beoordelen en of er sprake was van degradatie van de analyten.

Plasmamonsters Bloedmonsters van patiënten (5 ml) werden verzameld in buisjes die ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA) bevatten en werden toegevoegd aan 25 µL van 20 mg ml-1 neostigminemethylsulfaatoplossing om de esterase-activiteit in het plasma te blokkeren14. De monsters werden gedurende 10-15 minuten in een ijswaterbad bewaard en vervolgens gedurende 5 minuten bij 1300 x g bij 4°C gecentrifugeerd om plasma te verkrijgen. Verzamelde plasmamonsters werden tot analyse bij -20 °C bewaard.

Monstervoorbereiding Er werd een aangepaste procedure van Toonoka K gebruikt. Een hoeveelheid van 0,2 ml plasmamonster werd toegevoegd aan 0,3 ml gezuiverd water en gemengd met een vortex. Het verdunde monster werd verrijkt met 25 µl van een methanolische oplossing van ropivacaïne-d7 (IS) (85,0 ng ml-1) en toegevoegd aan 0,5 ml 4% fosforzuuroplossing. Het mengsel werd op een vortex gemengd en gecentrifugeerd (16110 x g, 2 min). Het supernatant wordt vervolgens op de OASIS HLB SPE-cartridge geladen die eerder was geconditioneerd met 2 ml methanol en geëquilibreerd met 2 ml gezuiverd water. Na de wasstappen met 2 ml 5% methanoloplossing en 2 ml 2% ammoniumhydroxide in een 10% methanoloplossing, werd het monster geëlueerd met 2 ml methanol/2% azijnzuur (70/30, v/v) oplossing . Het extract werd vervolgens onder een stroom stikstof bij 30°C ingedampt en het droge residu werd opgelost in 0,2 ml van de mobiele fase en gefiltreerd voorafgaand aan LC-MS/MS-analyse (injectie van 10 µl).

LC-MS/MS-analyse Analyses werden uitgevoerd met behulp van een LC-systeem Perkin Elmer Series 200 Micro Pump uitgerust met een PE Series 200 autosampler (Perkin Elmer, VS). De chromatografische scheidingen werden verkregen onder gradiëntcondities bij kamertemperatuur (25°C) met behulp van een HPLC-kolom met omgekeerde fase Kinetex 2,6 µm EVO C18 100 A (100 x 3 mm) (Phenomenex, VS) met C18-bewakingskolom (4 mm x 2 mm ) (Veiligheidswacht, Phenomenex, VS). De mobiele fase was samengesteld uit ammoniumhydroxide 0,53 mM pH 10,3 (mobiele fase A) en acetonitril (mobiele fase B) en de stroomsnelheid was 0,3 ml min-1. Het gradiëntprofiel begon bij 70% A en werd 1 minuut vastgehouden, veranderde vervolgens naar 25% in 2 minuten en werd 3 minuten vastgehouden. Het profiel keerde terug naar 70% A in 1 min en werd 1 min vastgehouden (totale run: 8 min).

De API 3000 triple quadrupool massaspectrometer (AB Sciex, Canada) was uitgerust met een Electro Spray Ionization (ESI) bron en was ingesteld in positieve ionisatiemodus (brontemperatuur: 450 °C; ionspray-spanning: 5500 V; ultrazuivere stikstof als gordijn- en botsingsgas; ultrazuivere lucht als vernevelaar en hulpgas). Eén voorloper-ion en twee productie-ionen (twee overgangen) voor ropivacaïne en ropivacaïne-d7 werden gecontroleerd door MRM (Multiple Reaction Monitoring): 275,2 m/z > 126,1 m/z (meest voorkomende ion gebruikt voor kwantificering) en 275,2 m/z > 84,2 m/z (Figuur 1). Botsingsenergie (CE), ontclusteringspotentieel (DP), ingangspotentieel (EP) en botsingsceluitgangspotentieel (CXP) werden aangepast in MRM-modus voor elke bewaakte overgang om de hoogste gevoeligheid voor alle analyten te bereiken.

Plasmamonsters, gebruikt voor de constructie van vijfpuntsmatrix-gematchte kalibratiekrommen, werden eerder getest en bleken geen residuen van de betreffende verbindingen te bevatten. De concentratieniveaus van ropivacaïne werden als volgt ingesteld: 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 en 13,12 ng ml-1. De correlatie tussen concentratie en de detectorrespons werd bepaald met behulp van een gewogen (1/x) lineair regressiemodel (vergelijking y = 0,117x + 0,00409; correlatiecoëfficiënt r > 0,998; relatief nauwkeurigheidspercentage voor elk punt van de curve binnen de ± 5 % van de verwachte concentraties). Het monster werd op geschikte wijze verder verdund om concentraties van ropivacaïne binnen de kalibratiebereiken te verkrijgen.

De belangrijkste prestatiekenmerken van de methode werden geëvalueerd. Detectiegrens (LOD) en grens van kwantificering (LOQ) waarden waren respectievelijk 0,30 en 0,82 ng ml-1 ropivacaïne. De herhaalbaarheid uitgedrukt als variatiecoëfficiënt binnen de dag (CV %) lag in het interval van 1,99 - 11,44 %, terwijl de intermediaire precisie uitgedrukt als CV % tussen de dagen in het interval 7,61 - 13,60 % lag. Herstelpercentages waren 99,03 - 110,7 %.

Statistische analyse De schatting van de steekproefomvang was gebaseerd op een recent artikel van Hansen et al, die aantoonden dat een transmusculair quadratus lumborum-blok voor electieve CS het postoperatieve opioïdenverbruik significant vermindert en de tijd tot het eerste opioïdenverzoek verlengt in vergelijking met placebo. In deze single-center, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie was de gemiddelde 24 uur postoperatieve orale morfine-equivalenten 65,3 mg versus 94,3 mg in de controlegroep. Onze primaire hypothese was dat epinefrine toegevoegd aan ropivacaïne voor pQLB zou resulteren in een vermindering van minimaal 30% van het opioïdenverbruik in de eerste 24 postoperatieve uren. Op basis van eerdere onderzoeken naar opioïdengebruik werd een SD van 40% geschat. Een steekproef van ten minste 35 patiënten zou 80% power geven om een ​​vermindering van 30% in opioïdenconsumptie te detecteren, met behulp van t-testen met α=0,05. Tweeënvijftig patiënten, zesentwintig per groep, werden in de studie opgenomen om ontbrekende gegevens of uitval mogelijk te maken. De analyse is uitgevoerd met behulp van Stata IC/15.1 (Stata Corp) en Microsoft Excel. Ordinale gegevens en continue gegevens werden geanalyseerd met behulp van de Wilcoxon rank sum-test en Student's t-test, indien van toepassing. De Shapiro-Wilk-test werd gebruikt om de normaliteit van de gegevensdistributie te beoordelen en de sd-test om de gelijkheid van varianties te verifiëren. Voor niet-normaal verdeelde gegevens werd een Mann-Whitney-test uitgevoerd. Verschillen tussen categorische gegevens werden geanalyseerd met behulp van de χ 2 of Fisher's exact test. Variabelen werden gepresenteerd als gemiddelden (SD) of mediaan (bereik). De gegevens werden gegeven als verhouding van gemiddelden en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's). Een mixed-effects-model voor herhaalde metingen ANOVA werd gebruikt om de interactie tussen behandeling en tijd te beoordelen; de p-waarde omvatte de conservatieve F-test van Box voor het gebrek aan aanname van samengestelde symmetrie. De onderzoekers pasten log-rank-testen toe om Kaplan-Meier-plots te vergelijken, voor de duur tot het eerste analgetische verzoek. Het statistische significantieniveau was 0,05%.