Stężenie ropiwakainy w osoczu z epinefryną lub bez w przypadku bloku tylnego mięśnia czworobocznego lędźwiowego

WPROWADZENIE Tylna blokada mięśnia czworobocznego lędźwiowego (pQLB) jest blokadą tylnej ściany brzucha, w której środek miejscowo znieczulający (LA), podany od tyłu do mięśnia czworogłowego lędźwiowego (QL), rozprzestrzenia się pod pośrednią warstwą powięzi piersiowo-lędźwiowej, do trójkątnej przestrzeni zwanej międzyfazowym trójkątem lędźwiowym. Ta płaszczyzna międzypowięziowa jest w ścisłym związku z przestrzenią przykręgową klatki piersiowej (PV). Rozprzestrzenianie się miejscowego środka znieczulającego w tej przestrzeni może wyjaśniać skuteczność przeciwbólową pQLB1. W porównaniu z bocznym QLB, w którym LA podawany jest bocznie do mięśnia QL, pQLB jest bezpieczniejsze (końcówka igły jest oddzielona od otrzewnej mięśniem QL) i łatwiejsze do wykonania (miejsce wkłucia jest bardziej powierzchowne). Skuteczność tylnej QLB została wykazana w dużych operacjach brzusznych. W cięciu cesarskim (CS) wykazano skuteczność pQLB w porównaniu z placebo oraz wyższą skuteczność w porównaniu z blokadą TAP. Badano stężenie ropiwakainy w tętnicach po QLB w laparoskopowej chirurgii ginekologicznej. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą żaden autor nie badał bezpieczeństwa stosowania pQLB w populacji położniczej ze zwiększonym ryzykiem ogólnoustrojowej toksyczności znieczulenia miejscowego (LAST) z powodu zmian fizjologicznych zachodzących w czasie ciąży (zwiększenie pojemności minutowej serca, zwiększenie przepływu krwi tętniczej i żylnej, zmniejszenie stężenia białko wiążące). Dodanie epinefryny do miejscowego środka znieczulającego, określające opóźnienie ogólnoustrojowej resorpcji AL i zmniejszone stężenie w osoczu, może poprawić skuteczność i bezpieczeństwo pQLB, jak wykazano w przypadku bloku poprzecznego brzucha (TAP) oraz bloku kulszowego i udowego.

METODYKA Pacjentów kolejno przydzielano do jednej z dwóch grup: e-pQLB (0,375% ropiwakainy + 100 mcg epinefryny) lub pQLB (0,375% ropiwakainy). Przed operacją, w znieczuleniu miejscowym, założono 2 dostępy żylne, jeden do podawania płynów i leków oraz drugi, przeciwstronny, tylko do pobierania próbek żylnych. Podczas zabiegu chirurgicznego zapewniono standardowe monitorowanie hemodynamiczne; dobrostan płodu rejestrowano za pomocą monitorowania kardiotokograficznego. Uzupełniający tlen zapewniała maska ​​Venturiego. SA podawano w pozycji siedzącej, w przestrzeni międzylędźwiowej L3-4, stosując hiperbaryczną bupiwakainę 0,5% 9 mg plus sufentanyl 5 mcg. Zabieg chirurgiczny rozpoczyna się po osiągnięciu poziomu T4. Tylny QLB podano pod koniec zabiegu chirurgicznego, u pacjenta w pozycji leżącej, pod obserwacją i po oczyszczeniu skóry roztworem chirurgicznym (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK). Zastosowano echograf Sonosite M-Turbo (FUJIFILM Sonosite Europe, Amsterdam, Holandia) i szerokopasmową (5-8 MHz) wypukłą sondę pokrytą sterylną plastikową osłoną. Sondę umieszczano na poziomie kolca biodrowego przedniego górnego i przesuwano doczaszkowo, aż do zidentyfikowania trzech mięśni ściany brzucha. Mięsień skośny zewnętrzny obserwowano tylno-bocznie, aż do znalezienia jego tylnej granicy. Sondę pochylono w dół, aby zidentyfikować jasną linię hiperechogeniczną, która odpowiada pośredniej warstwie powięzi piersiowo-lędźwiowej. Igła (Ultraplex 360, B.Braun Melsungen, Niemcy) została wprowadzona w płaszczyźnie od przyśrodkowej (przedniej) do bocznej (tylnej). Optymalny punkt iniekcji określono metodą hydrodysekcji. W grupie e-pQLB podawano ropiwakainę 0,375% + epinefrynę 100 mcg po 20 ml na każdą stronę; w grupie pQLB podawano ropiwakainę 0,375% po 20 ml na każdą stronę. Po bloku pobierano próbki krwi żylnej (każda po 2 ml) po 10, 30, 45, 60, 120 minutach. Stężenie ropiwakainy ustalono na 2,2 µg/ml, co odpowiada żylnej wartości progowej toksyczności ogólnoustrojowej14. W celu oceny OSTATNICH pacjentów poproszono o stwierdzenie mrowienia w okolicy ust, metalicznego posmaku, szumu w uszach, zaburzeń widzenia lub niewyraźnej mowy w momencie pobrania każdej próbki krwi.

Śródoperacyjnie podano ketorolak 30 mg i paracetamol 1 g. Po operacji, w Oddziale Opieki Po Znieczuleniu (PACU), pompę PCA podłączono do pacjentów i zaprogramowano tak, aby dostarczała 1 mg morfiny w bolusie na żądanie z przerwą blokującą wynoszącą 8 minut i bez infuzji tła. Wszyscy pacjenci otrzymywali regularnie dożylny paracetamol 1 g co 6 godzin i dożylny ketorolak 30 mg co 12 godzin.

Procedura doświadczalna Chemikalia, odczynniki i sprzęt Metanol i acetonitryl były jakości HPLC i zostały zakupione od VWR Chemicals (Radnor, PA, USA). Wodę oczyszczano za pomocą Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, USA). 20% roztwór wodorotlenku amonu dostarczyła firma Carlo Erba Reagents (Mediolan, Włochy), kwas octowy 99-100% i kwas fosforowy ≥ 85% dostarczyła firma Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Ropiwakaina i chlorowodorek Ropiwakainy-d7 (stosowane jako wzorzec wewnętrzny, IS) zostały zakupione odpowiednio przez USP (Rockville, MD, USA) i Toronto Research Chemicals (North York, ON, Kanada). Metylosiarczan neostygminy dostarczyła firma LGC Standards (Luckenwalde, Niemcy). Kartridże OASIS HLB SPE (3 ml, 60 mg) dostarczyła firma Waters (Milford, MA, USA). Jednorazowe filtry PTFE (0,45 µm) zakupiono od Membrane Solutions (Plano, TX, USA). Visiprep DL SPE Vacuum Manifold został zakupiony przez firmę Supelco/Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Blok grzejny „Pierce – Reacti-Therm III” zakupiono od firmy ThermoFisher Scientific (Waltham, MA, USA). Wirówka 5415D firmy Eppendorf (Hamburg, Niemcy). Roztwory podstawowe ropiwakainy i ropiwakainy-d7 przygotowano w metanolu. Robocze rozcieńczenia roztworów wzorcowych przygotowano z tych ostatnich roztworów i ostatecznie rozcieńczono przez seryjne rozcieńczenia w celu naniesienia ślepych próbek osocza w celu skonstruowania dopasowanej do matrycy krzywej kalibracyjnej w celu uzyskania końcowych stężeń ropiwakainy w przedziale 0,8 - 13,2 ng ml-1. Roztwory robocze przechowywano w -20°C i przygotowywano codziennie. Roztwory podstawowe analizowano regularnie do sześciu miesięcy po przygotowaniu, aby ocenić ich stabilność w czasie oraz czy nastąpiła degradacja analitów.

Próbki osocza Próbki krwi pacjentów (5 ml) pobrano do probówek zawierających kwas etylenodiaminotetraoctowy (EDTA) i dodano do 25 µl 20 mg mL-1 roztworu metylosiarczanu neostygminy w celu zablokowania aktywności esterazy w osoczu14. Próbki przechowywano w łaźni lodowo-wodnej przez 10-15 minut, a następnie wirowano przy 1300 x g w temperaturze 4°C przez 5 minut w celu uzyskania osocza. Zebrane próbki osocza przechowywano w temperaturze -20°C do czasu analizy.

Przygotowanie próbki Zastosowano zmodyfikowaną procedurę Toonoka K. Próbkę osocza o objętości 0,2 ml dodano do 0,3 ml oczyszczonej wody i wymieszano na worteksie. Do rozcieńczonej próbki dodano 25 µl metanolowego roztworu ropiwakainy-d7 (IS) (85,0 ng ml-1) i dodano do 0,5 ml 4% roztworu kwasu fosforowego. Mieszaninę mieszano na worteksie i odwirowano (16110 x g, 2 min). Następnie supernatant nakłada się na kartridż OASIS HLB SPE, który wcześniej kondycjonowano 2 ml metanolu i równoważono 2 ml oczyszczonej wody. Po etapach przemywania 2 ml 5% roztworu metanolu i 2 ml 2% wodorotlenku amonu w 10% roztworze metanolu, próbkę eluowano 2 ml roztworu metanol/2% kwas octowy (70/30, v/v) . Ekstrakt następnie odparowano w strumieniu azotu w temperaturze 30°C i suchą pozostałość rozpuszczono w 0,2 ml fazy ruchomej i przesączono przed analizą LC-MS/MS (wstrzyknięcie 10 μl).

Analiza LC-MS/MS Analizy przeprowadzono stosując system LC Perkin Elmer Series 200 Micro Pump wyposażony w autosampler PE Series 200 (Perkin Elmer, USA). Rozdzielenia chromatograficzne uzyskano w warunkach gradientu w temperaturze pokojowej (25°C) przy użyciu kolumny HPLC z odwróconą fazą Kinetex 2,6 µm EVO C18 100 Å (100 × 3 mm) (Phenomenex, USA) z kolumną ochronną C18 (4 mm × 2 mm) ) (Security Guard, Phenomenex, USA). Faza ruchoma składała się z wodorotlenku amonu 0,53 mM pH 10,3 (faza ruchoma A) i acetonitrylu (faza ruchoma B), a szybkość przepływu wynosiła 0,3 ml min-1. Profil gradientu zaczynał się od 70% A i utrzymywał się przez 1 minutę, następnie zmienił się do 25% w ciągu 2 minut i utrzymywał się przez 3 minuty. Profil powrócił do 70% A w ciągu 1 minuty i utrzymywał się przez 1 minutę (całkowity przebieg: 8 minut).

Potrójny kwadrupolowy spektrometr masowy API 3000 (AB Sciex, Kanada) został wyposażony w źródło jonizacji elektrorozpylanej (ESI) i został ustawiony w tryb jonizacji dodatniej (temperatura źródła: 450 ° C; napięcie rozpylania jonów: 5500 V; ultra-czysty azot jako gaz kurtynowy i kolizyjny; ultraczyste powietrze jako nebulizator i gaz pomocniczy). Jeden jon prekursorowy i dwa jony produktowe (dwa przejścia) dla ropiwakainy i ropiwakainy-d7 monitorowano metodą MRM (monitorowanie wielu reakcji): 275,2 m/z > 126,1 m/z (najbardziej obfity jon używany do oznaczania ilościowego) i 275,2 m/z > 84,2 m/z (Rysunek 1). Energia zderzenia (CE), potencjał deklastrowania (DP), potencjał wejściowy (EP) i potencjał wyjściowy komórki kolizyjnej (CXP) zostały dostosowane w trybie MRM dla każdego monitorowanego przejścia, aby osiągnąć najwyższą czułość dla wszystkich analitów.

Próbki osocza, użyte do skonstruowania pięciopunktowych krzywych kalibracyjnych dopasowanych do matrycy, zostały wcześniej przetestowane i wykazano, że nie zawierają pozostałości związków będących przedmiotem zainteresowania. Stężenia ropiwakainy ustalono następująco: 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 i 13,12 ng mL-1. Korelację między stężeniem a odpowiedzią detektora określono za pomocą ważonego (1/x) modelu regresji liniowej (równanie y = 0,117x + 0,00409; współczynnik korelacji r > 0,998; względna dokładność procentowa dla każdego punktu krzywej w zakresie ± 5 % oczekiwanych stężeń). Próbkę odpowiednio dalej rozcieńczono, aby uzyskać stężenia ropiwakainy w zakresach kalibracji.

Oceniono główne charakterystyki wydajnościowe metody. Granica wykrywalności (LOD) i granica oznaczalności (LOQ) wynosiły odpowiednio 0,30 i 0,82 ng mL-1 ropiwakainy. Powtarzalność wyrażona jako dzienny współczynnik zmienności (CV %) mieściła się w przedziale 1,99 - 11,44 %, natomiast precyzja pośrednia wyrażona jako CV % między dniami mieściła się w przedziale 7,61 - 13,60 %. Procent odzysku wynosił 99,03 - 110,7%.

Analiza statystyczna Oszacowanie liczebności próby oparto na niedawnym artykule Hansena i wsp., którzy wykazali, że przezmięśniowa blokada mięśnia czworobocznego lędźwi przy planowym CS znacznie zmniejsza pooperacyjne zużycie opioidów i wydłuża czas do pierwszego podania opiatów w porównaniu z placebo. W tym jednoośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu średni 24-godzinny pooperacyjny ekwiwalent morfiny doustnej wynosił 65,3 mg w porównaniu z 94,3 mg w grupie kontrolnej. Nasza podstawowa hipoteza była taka, że ​​epinefryna dodana do ropiwakainy w przypadku pQLB spowoduje co najmniej 30% redukcję zużycia opioidów w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji. Na podstawie wcześniejszych badań dotyczących spożycia opioidów oszacowano SD na poziomie 40%. Wielkość próby co najmniej 35 pacjentów dałaby 80% mocy do wykrycia 30% redukcji spożycia opioidów, przy użyciu testów t z α=0,05. Pięćdziesięciu dwóch pacjentów, po dwudziestu sześciu na grupę, zostało włączonych do badania, aby uwzględnić brakujące dane lub odpady. Analizę przeprowadzono za pomocą Stata IC/15.1 (Stata Corp) i Microsoft Excel. Dane porządkowe i dane ciągłe analizowano stosując odpowiednio test sumy rang Wilcoxona i test t-Studenta. Do oceny normalności rozkładu danych zastosowano test Shapiro-Wilka oraz test sd do weryfikacji równości wariancji. Dla danych o rozkładzie innym niż normalny przeprowadzono test Manna-Whitneya. Różnice między danymi kategorialnymi analizowano za pomocą testu χ 2 lub dokładnego testu Fishera. Zmienne przedstawiono jako średnie (SD) lub mediany (zakres). Dane podano jako stosunek średnich i 95% przedziałów ufności (CI). Model efektów mieszanych dla powtarzanych pomiarów ANOVA zastosowano do oceny interakcji leczenia w czasie; wartość p obejmowała konserwatywny test F Boxa na brak założenia symetrii złożonej. Badacze zastosowali testy log-rank, aby porównać wykresy Kaplana-Meiera dla czasu do pierwszej prośby o podanie środka przeciwbólowego. Poziom istotności statystycznej wyniósł 0,05%.