Ropivacain plasmakoncentration med eller uden epinephrin til posterior Quadratus Lumborum blok

BAGGRUND Den posteriore Quadratus Lumborum-blok (pQLB) er en posterior abdominal vægblok, hvor lokalbedøvelse (LA), indgivet posteriort til Quadratus Lumborum (QL)-muskelen, spredes under det mellemliggende lag af thoracolumbar fascia ind i et trekantet rum kaldet lumbal interfacial trekant. Dette interfasciale plan er i tæt relation til thorax paravertebral (PV) rum. Lokalbedøvelsesspredning i dette rum kunne forklare smertestillende effektivitet af pQLB1. Sammenlignet med lateral QLB, hvor LA administreres lateralt til QL muskel, er pQLB sikrere (nålespidsen er adskilt fra bughinden af ​​QL muskel) og lettere at udføre (injektionspunktet er mere overfladisk). Posterior QLB-effekt er blevet påvist ved større abdominalkirurgi. Ved kejsersnit (CS) blev pQLB-effektivitet vs placebo og overlegen effekt vs TAP-blok vist. Ropivacain arteriel koncentration efter QLB i laparoskopisk gynækologisk kirurgi er blevet undersøgt. Så vidt vi ved, har ingen forfatter undersøgt pQLB-sikkerhed i obstetrisk population, med øget risiko for lokalbedøvende systemisk toksicitet (LAST) på grund af fysiologiske modifikationer under graviditeten (øget hjertevolumen, øget arteriel og venøs blodvævsflow, nedsat koncentration af plasma bindende protein). Tilføjelse af epinephrin til lokalbedøvelse, bestemmelse af en forsinket systemisk reabsorption af AL og en reduceret plasmakoncentration, kunne forbedre pQLB-effektiviteten og -sikkerheden, som vist for Transversus Abdominal Plain (TAP) blok og iskias- og lårbensblokade.

METODER Patienterne blev fortløbende inddelt i en af ​​to grupper: e-pQLB (0,375 % ropivacain + 100 mcg epinephrin) eller pQLB (0,375 % ropivacain). Før operationen blev der under lokalbedøvelse etableret 2 venøse adgange, en til væske- og lægemiddelinjektion og den anden, kontralateralt, kun til venøse prøver. Under kirurgiske procedurer blev standard hæmodynamisk overvågning leveret; føtalt velbefindende blev registreret ved kardiotokografisk overvågning. Supplerende ilt er leveret af Venturi-masken. SA blev indgivet i siddende stilling ved L3-4 lændemellemrum under anvendelse af hyperbar bupivacain 0,5 % 9 mg plus sufentanil 5 mcg. Kirurgisk procedure startede, når T4-niveauet er nået. Posterior QLB blev administreret ved afslutningen af ​​den kirurgiske procedure, med patienten i liggende stilling, under overvågning og efter rensning af huden med kirurgisk opløsning (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK). En Sonosite M-Turbo ekkograf (FUJIFILM Sonosite Europe, Amsterdam, Holland) og en bredbånds (5-8 MHz) konveks sonde dækket med en steril plastkappe er blevet brugt. Proben blev anbragt i niveau med den anteriore superior iliacale rygsøjle og bevæget kranialt, indtil de tre abdominale vægmuskler blev identificeret. Den ydre skrå muskel blev fulgt posterolateralt indtil dens bagerste kant blev fundet. Sonden blev vippet ned for at identificere den lyse hyperekkoiske linje, der svarer til det mellemliggende lag af thoracolumbar fascia. Nålen (Ultraplex 360, B.Braun Melsungen, Tyskland) blev indsat i plan fra medial (anterior) til lateral (posterior). Det optimale injektionspunkt blev bestemt ved hjælp af hydrodissektion. I e-pQLB-gruppen blev der indgivet ropivacain 0,375%+epinephrin 100 mcg 20 ml til hver side; i pQLB-gruppen blev ropivacain indgivet 0,375 % 20 ml til hver side. Efter blokering blev venøse prøver (2 ml hver) udført efter 10, 30, 45, 60, 120 minutter. Koncentrationen af ​​ropivacain blev sat til 2,2 mcg/ml, hvilket repræsenterer den venøse tærskelværdi for systemisk toksicitet14. For at evaluere SIDSTE er patienter blevet bedt om perioral snurren, metallisk smag, tinnitus, synsforstyrrelser eller sløret tale på det tidspunkt, hvor hver blodprøve er blevet taget.

Intraoperativ ketorolac 30 mg og acetaminophen 1 g blev administreret. Efter operationen, i Post Anesthesia Care Unit (PACU), blev en PCA-pumpe tilsluttet patienter og programmeret til at levere 1 mg morfinbolus efter behov med et lock-out-interval på 8 minutter og ingen baggrundsinfusion. Alle patienter fik almindelig intravenøs paracetamol 1g 6 timer og intravenøs ketorolac 30 mg 12 timer.

Eksperimentel procedure Kemikalier, reagenser og udstyr Methanol og acetonitril var HPLC-kvalitet og blev købt fra VWR Chemicals (Radnor, PA, USA). Vand blev renset med Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, USA). 20 % ammoniumhydroxidopløsning blev leveret af Carlo Erba Reagents (Milano, Italien), eddikesyre 99-100 % og phosphorsyre ≥ 85 % blev leveret af Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Ropivacaine og Ropivacaine-d7 hydrochlorid (brugt som intern standard, IS) blev købt af henholdsvis USP (Rockville, MD, USA) og Toronto Research Chemicals (North York, ON, Canada). Neostigmin-methylsulfat blev leveret af LGC Standards (Luckenwalde, Tyskland). OASIS HLB SPE-patroner (3 ml, 60 mg) blev leveret af Waters (Milford, MA, USA). PTFE-engangsfiltre (0,45 µm) blev købt fra Membrane Solutions (Plano, TX, USA). Visiprep DL SPE Vacuum Manifold blev købt af Supelco/Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Varmeblokken "Pierce - Reacti-Therm III" blev købt hos ThermoFisher Scientific (Waltham, MA, USA). Centrifuge 5415D leveret af Eppendorf (Hamburg, Tyskland).1 mg ml-1 stamopløsninger af ropivacain og ropivacain-d7 blev fremstillet i methanol. Arbejdsstandardopløsningsfortyndinger blev fremstillet ud fra disse sidstnævnte opløsninger og blev til sidst fortyndet ved seriel fortynding for at spike blindplasmaprøver til konstruktion af matrix-matchede kalibreringskurve for at få endelige ropivacainkoncentrationer i intervallet 0,8 - 13,2 ng ml-1. Arbejdsopløsninger blev opbevaret ved -20 °C og forberedt dagligt. Stamopløsninger blev analyseret regelmæssigt op til seks måneder efter præparationen for at vurdere deres stabilitet i tiden og om der var nedbrydning af analytterne.

Plasmaprøvetagning Patienternes blodprøver (5 ml) blev opsamlet i rør indeholdende ethylendiamintetraeddikesyre (EDTA) og blev tilsat til 25 µL 20 mg ml-1 neostigmin-methylsulfat-opløsning for at blokere esteraseaktivitet i plasma14. Prøverne blev opbevaret i is-vandbad i 10-15 minutter og derefter centrifugeret ved 1300 x g ved 4 °C i 5 minutter for at opnå plasma. Opsamlede plasmaprøver blev opbevaret ved -20 °C indtil analysering.

Prøvefremstilling En modificeret procedure af Toonoka K blev anvendt. En 0,2 mL-alikvot af plasmaprøve blev tilsat til 0,3 mL renset vand og vortexblandet. Den fortyndede prøve blev tilsat 25 µL af en methanolisk opløsning af ropivacain-d7 (IS) (85,0 ng ml-1) og tilsat til 0,5 ml 4 % phosphorsyreopløsning. Blandingen blev vortex-blandet og centrifugeret (16110 x g, 2 min). Supernatanten fyldes derefter på OASIS HLB SPE-patronen, som tidligere var konditioneret med 2 mL methanol og ækvilibreret med 2 mL renset vand. Efter vasketrinene med 2 ml 5% methanolopløsning og 2 ml 2% ammoniumhydroxid i en 10% methanolopløsning blev prøven elueret med 2 ml methanol/2% eddikesyre (70/30, v/v) opløsning . Ekstrakten blev derefter inddampet under en strøm af nitrogen ved 30°C, og den tørre rest blev opløst i 0,2 mL af den mobile fase og filtreret før LC-MS/MS-analyse (10 μL injektion).

LC-MS/MS-analyse Analyser blev udført under anvendelse af et LC-system Perkin Elmer Series 200 Micro Pump udstyret med en PE Series 200 autoprøveudtager (Perkin Elmer, USA). De kromatografiske separationer blev opnået under gradientbetingelser ved stuetemperatur (25°C) under anvendelse af en omvendt fase HPLC-søjle Kinetex 2,6 µm EVO C18 100 Å (100 × 3 mm) (Phenomenex, USA) med C18-beskyttelsessøjle (4 mm × 2 mm ) (Sikkerhedsvagt, Phenomenex, USA). Den mobile fase var sammensat af ammoniumhydroxid 0,53 mM pH 10,3 (mobil fase A) og acetonitril (mobil fase B), og strømningshastigheden var 0,3 ml min-1. Gradientprofilen begyndte ved 70 % A og holdt i 1 min, ændredes derefter til 25 % i 2 min. og holdtes i 3 min. Profilen vendte tilbage til 70 % A på 1 min og holdt i 1 min (samlet kørsel: 8 min).

API 3000 tredobbelt kvadrupol massespektrometer (AB Sciex, Canada) var udstyret med en ESI-kilde (Electro Spray Ionization) og blev indstillet til positiv ioniseringstilstand (kildetemperatur: 450 °C; ionsprayspænding: 5500 V; ultrarent nitrogen som gardin- og kollisionsgas; ultraren luft som forstøver og hjælpegas). Én precursorion og to produktioner (to overgange) for ropivacain og ropivacain-d7 blev overvåget ved hjælp af MRM (Multiple Reaction Monitoring): 275,2 m/z > 126,1 m/z (den hyppigste ion brugt til kvantificering) og 275,2 m/z > 84,2 m/z (figur 1). Kollisionsenergi (CE), declustering potential (DP), indgangspotentiale (EP) og kollisionscelle exit potential (CXP) blev justeret i MRM-tilstand for hver overvåget overgang for at nå den højeste følsomhed for alle analytterne.

Plasmaprøver, anvendt til konstruktion af fempunktsmatrix-matchede kalibreringskurver, blev tidligere testet og vist ikke at indeholde rester af forbindelserne af interesse. Koncentrationen af ​​ropivacain blev indstillet som følger: 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 og 13,12 ng ml-1. Korrelationen mellem koncentration og detektorrespons blev bestemt ved at bruge en vægtet (1/x) lineær regressionsmodel (ligning y = 0,117x + 0,00409; korrelationskoefficient r > 0,998; relativ nøjagtighedsprocent for hvert punkt på kurven inden for ± 5 % af de forventede koncentrationer). Prøven blev passende yderligere fortyndet for at opnå koncentrationer af ropivacain inden for kalibreringsintervallerne.

Metodens vigtigste præstationskarakteristika blev evalueret. Detektionsgrænse (LOD) og kvantificeringsgrænse (LOQ) var henholdsvis 0,30 og 0,82 ng mL-1 ropivacain. Repeterbarhed udtrykt som intra-dag variationskoefficient (CV %) var i intervallet 1,99 - 11,44 %, hvorimod mellempræcision udtrykt som inter-dag CV % var i intervallet 7,61 - 13,60 %. Genvindingsprocenterne var 99,03 - 110,7 %.

Statistisk analyse Prøvestørrelsesestimation var baseret på en nylig artikel fra Hansen et al., som viste, at transmuskulær quadratus lumborum blokering for elektiv CS signifikant reducerer postoperativt opioidforbrug og forlænger tiden til første opioidanmodning sammenlignet med placebo. I denne enkeltcenter, randomiserede, placebokontrollerede undersøgelse var den gennemsnitlige 24 timers postoperative orale morfinækvivalent 65,3 mg vs. 94,3 mg i kontrolgruppen. Vores primære hypotese var, at adrenalin tilsat ropivacain for pQLB ville resultere i en minimum 30% reduktion af opioidforbruget i de første 24 postoperative timer. Baseret på tidligere undersøgelser af opioidforbrug blev en SD på 40 % estimeret. En prøvestørrelse på mindst 35 patienter ville give 80 % kraft til at detektere en 30 % reduktion i opioidforbruget ved brug af t-test med α=0,05. 52 patienter, seksogtyve pr. gruppe blev inkluderet i undersøgelsen for at tillade manglende data eller frafald. Analysen blev udført under anvendelse af Stata IC/15.1 (Stata Corp) og Microsoft Excel. Ordinaldata og kontinuerlige data blev analyseret under anvendelse af Wilcoxon rangsumtest og Students t-test efter behov. Shapiro-Wilk-testen blev brugt til at vurdere normaliteten af ​​datafordelingen og sd-testen til at verificere variansens lighed. For ikke-normalfordelte data blev der udført en Mann-Whitney test. Forskelle mellem kategoriske data blev analyseret ved hjælp af χ 2 eller Fishers eksakte test. Variabler blev præsenteret som gennemsnit (SD) eller median (interval). Dataene blev angivet som forhold mellem gennemsnit og 95 % konfidensintervaller (CI'er). En mixed-effects model for gentagne målinger ANOVA blev brugt til at vurdere interaktionen mellem behandling og tid; p-værdien inkluderede Box's konservative F-test for manglen på sammensat symmetri-antagelse. Efterforskerne anvendte log-rank-tests for at sammenligne Kaplan-Meier-plot, for varigheden af ​​tiden indtil den første analgetiske anmodning. Det statistiske signifikansniveau var 0,05 %.