Ropivakain plazmakoncentráció epinefrinnel vagy anélkül a hátsó Quadratus lumborum blokkhoz

Háttér A hátsó Quadratus Lumborum blokk (pQLB) egy hátsó hasfali blokk, amelyben a helyi érzéstelenítő (LA) a Quadratus Lumborum (QL) izomnak hátulról beadva a thoracolumbalis fascia középső rétege alatt terjed, egy háromszög alakú interfaciális térbe, amelyet trianglebarbarának neveznek. Ez az interfasciális sík szoros kapcsolatban áll a mellkasi paravertebrális (PV) térrel. Az ebbe a térbe terjedő helyi érzéstelenítés magyarázatot adhat a pQLB1 fájdalomcsillapító hatékonyságára. A laterális QLB-hez képest, amelyben az LA-t laterálisan adják be a QL izomba, a pQLB biztonságosabb (a tű hegyét QL izom választja el a hashártyától) és könnyebben végrehajtható (az injekció beadási pontja felületesebb). A posterior QLB hatékonyságát nagy hasi műtétek során igazolták. A császármetszésben (CS) kimutatták a pQLB hatékonyságát a placebóval szemben, valamint a jobb hatékonyságot a TAP-blokkolással szemben. A ropivakain artériás koncentrációját QLB után laparoszkópos nőgyógyászati ​​műtétekben vizsgálták. Legjobb tudomásunk szerint egyetlen szerző sem vizsgálta a pQLB biztonságosságát szülészeti populációban, ahol fokozott a lokális érzéstelenítő szisztémás toxicitás (LAST) kockázata a terhesség alatt bekövetkező fiziológiai változások miatt (megnövekedett perctérfogat, fokozott artériás és vénás véráramlás, csökkent plazmakoncentráció) kötő fehérje). Az adrenalin hozzáadása a helyi érzéstelenítőhöz, a késleltetett AL szisztémás reabszorpció és a csökkent plazmakoncentráció meghatározása javíthatja a pQLB hatékonyságát és biztonságát, amint azt a Transversus Abdominal Plain (TAP) blokk, valamint az ülőizom és a femorális blokk is kimutatta.

MÓDSZEREK A betegeket egymás után két csoportba soroltuk: e-pQLB (0,375% ropivakain+100 mcg epinefrin) vagy pQLB (0,375% ropivakain). A műtét előtt, helyi érzéstelenítésben, 2 vénás hozzáférést alakítottak ki, az egyiket folyadék- és gyógyszerinjekcióra, a másikat pedig kontralaterálisan csak vénás mintákra. A sebészeti beavatkozás során standard hemodinamikai monitorozás történt; a magzat jóllétét kardiotokográfiás monitorozással regisztrálták. A kiegészítő oxigént a Venturi maszk biztosította. Az SA-t ülő helyzetben adtuk be, az L3-4 ágyéki interspace-ben, hiperbarikus bupivakain 0,5% 9 mg plusz 5 mikrogramm szufentanil alkalmazásával. A sebészeti beavatkozás a T4 szint elérésekor kezdődött. A posterior QLB-t a műtéti eljárás végén, hanyatt fekvő betegnél, megfigyelés alatt és a bőr műtéti oldattal történő megtisztítása után adtuk be (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK). Egy Sonosite M-Turbo echográfot (FUJIFILM Sonosite Europe, Amszterdam, Hollandia) és egy szélessávú (5-8 MHz) konvex szondát használtak steril műanyag burkolattal. A szondát az elülső felső csípőgerinc szintjén helyezték el, és koponyán mozgatták, amíg a három hasfali izmot azonosították. A külső ferde izmot posterolateralisan követtük, amíg meg nem találtuk a hátsó határát. A szondát lefelé döntöttük, hogy azonosítsa a fényes hyperechoikus vonalat, amely megfelel a thoracolumbalis fascia közbenső rétegének. A tűt (Ultraplex 360, B. Braun Melsungen, Németország) a mediális (elülső) oldalról (hátsó) síkban szúrtuk be. Az optimális befecskendezési pontot hidrodisszekcióval határoztuk meg. Az e-pQLB csoportban 0,375% ropivakaint + 100 mikrogramm 20 ml epinefrint adtunk mindkét oldalra; a pQLB csoportban 0,375% ropivakaint adtunk mindkét oldalra 20 ml-ben. A blokkolás után vénás mintákat vettünk (egyenként 2 ml-es) 10, 30, 45, 60, 120 perccel. A ropivakain koncentrációját 2,2 mcg/ml-re állítottuk be, ami a szisztémás toxicitás vénás küszöbértékét jelenti14. A LAST értékeléséhez a betegeket periorális bizsergésre, fémes ízre, fülzúgásra, látászavarra vagy elmosódott beszédre kérték fel minden egyes vérminta vételekor.

Intraoperatív 30 mg ketorolakot és 1 g acetaminofent adtunk. A műtét után a Post Anesthesia Care Unitban (PACU) egy PCA pumpát csatlakoztattak a betegekhez, és úgy programozták, hogy igény szerint 1 mg-os morfinbolust adjon be, 8 perces kihagyási időközönként, háttérinfúzió nélkül. Minden beteg rendszeres intravénás paracetamolt kapott 1 g 6 óránként és intravénás ketorolakot 30 mg 12 óránként.

Kísérleti eljárás Vegyszerek, reagensek és berendezések A metanol és az acetonitril HPLC minőségű volt, és a VWR Chemicals-tól (Radnor, PA, USA) vásároltuk. A vizet Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, USA) segítségével tisztítottuk. A 20%-os ammónium-hidroxid oldatot a Carlo Erba Reagents (Milánó, Olaszország), a 99-100%-os ecetsavat és a ≥ 85%-os foszforsavat a Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA) biztosította. A ropivakaint és a ropivakain-d7 hidrokloridot (belső standardként használva, IS) az USP (Rockville, MD, USA) és a Toronto Research Chemicals (North York, ON, Kanada) vásárolta meg. A neostigmin-metil-szulfátot az LGC Standards (Luckenwalde, Németország) biztosította. Az OASIS HLB SPE patronokat (3 ml, 60 mg) a Waters (Milford, MA, USA) szállította. A PTFE eldobható szűrőket (0,45 µm) a Membrane Solutions cégtől (Plano, TX, USA) vásároltuk. A Visiprep DL SPE vákuumcsonkot a Supelco/Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA) vásárolta meg. A "Pierce - Reacti-Therm III" fűtőblokkot a ThermoFisher Scientific-től (Waltham, MA, USA) vásároltuk. 5415D centrifuga, amelyet Eppendorf (Hamburg, Németország) szállított. A ropivakain és a ropivakain-d7 1 mg ml-1 törzsoldatait metanolban készítettük. Ez utóbbi oldatokból standard munkaoldat-hígításokat készítettünk, és végül sorozathígítással hígítottuk a tüskés vak plazmamintákat a mátrix-illesztett kalibrációs görbe felépítéséhez, hogy a ropivakain végső koncentrációja 0,8-13,2 ng ml-1 intervallumban legyen. A munkaoldatokat -20 °C-on tároltuk és naponta készítettük el. A törzsoldatokat az elkészítést követő hat hónapig rendszeresen elemeztük, hogy felmérjük az időbeli stabilitásukat és azt, hogy történt-e az analitok lebomlása.

Plazma mintavétel A betegek vérmintáját (5 ml) etilén-diamin-tetraecetsavat (EDTA) tartalmazó csövekbe gyűjtöttük, és 25 µl 20 mg ml-1 neosztigmin-metil-szulfát oldathoz adtuk, hogy blokkoljuk az észteráz aktivitást a plazmában14. A mintákat 10-15 percig jeges vízfürdőben tároltuk, majd 1300 × g-vel 4 °C-on 5 percig centrifugáltuk, hogy plazmát kapjunk. Az összegyűjtött plazmamintákat -20 °C-on tároltuk az elemzésig.

Mintaelőkészítés A Toonoka K módosított eljárását alkalmaztuk. A plazmaminta 0,2 ml-es aliquot részét 0,3 ml tisztított vízhez adtuk, és vortex-el kevertük. A hígított mintát 25 µl ropivakain-d7 (IS) metanolos oldatával (85,0 ng ml-1) meghintjük, és 0,5 ml 4%-os foszforsav oldathoz adjuk. Az elegyet vortex-elkeverjük és centrifugáljuk (16110 x g, 2 perc). A felülúszót ezután az OASIS HLB SPE patronra töltjük, amelyet előzőleg 2 ml metanollal kondicionáltunk és 2 ml tisztított vízzel egyensúlyba hoztunk. A 2 ml 5%-os metanolos oldattal és 2 ml 2%-os ammónium-hidroxiddal 10%-os metanolos oldattal végzett mosási lépések után a mintát 2 ml metanol/2%-os ecetsav (70/30, v/v) oldattal eluáltuk. . Az extraktumot ezután nitrogénáramban 30 °C-on bepároltuk, és a száraz maradékot feloldottuk 0,2 ml mozgófázisban, és szűrtük az LC-MS/MS analízis (10 μl injekció) előtt.

LC-MS/MS analízis Az elemzéseket PE Series 200 automatikus mintavevővel (Perkin Elmer, USA) felszerelt LC rendszerű Perkin Elmer Series 200 Micro Pump segítségével végeztük. A kromatográfiás elválasztást gradiens körülmények között, szobahőmérsékleten (25 °C) végeztük, fordított fázisú HPLC-oszlopon, Kinetex 2,6 µm EVO C18 100 Å (100 × 3 mm) (Phenomenex, USA) C18 védőoszloppal (4 mm × 2 mm) ) (Biztonsági őrség, Phenomenex, USA). A mozgó fázis 0,53 mM ammónium-hidroxidból (pH 10,3) (A mozgófázis) és acetonitrilből (B mozgófázis) állt, és az áramlási sebesség 0,3 ml/perc volt. A gradiens profil 70% A-nál kezdődött, és 1 percig tartott, majd 2 perc alatt 25%-ra változott, és 3 percig tartotta. A profil 1 perc alatt visszatért 70 % A-ra, és 1 percig tartott (teljes futás: 8 perc).

Az API 3000 hármas kvadrupólus tömegspektrométer (AB Sciex, Kanada) elektropermet-ionizációs (ESI) forrással volt felszerelve, és pozitív ionizációs módba volt állítva (forrás hőmérséklete: 450 °C; ionspray feszültség: 5500 V; ultra-tiszta nitrogén) függöny- és ütközési gázként; ultratiszta levegő porlasztóként és segédgázként). A ropivakain és a ropivakain-d7 egy prekurzor ionját és két termékionját (két átmenet) MRM-mel (Multiple Reaction Monitoring) monitoroztuk: 275,2 m/z > 126,1 m/z (a mennyiségi meghatározáshoz használt legnagyobb mennyiségben használt ion) és 275,2 m/z > 84,2 m/z (1. ábra). Az ütközési energiát (CE), a deklaszterezési potenciált (DP), a belépési potenciált (EP) és az ütközési cella kilépési potenciált (CXP) MRM módban beállítottuk minden egyes megfigyelt átmenethez, hogy az összes analitra a legmagasabb érzékenységet érjük el.

Az ötpontos mátrixhoz illesztett kalibrációs görbék elkészítéséhez használt plazmamintákat korábban tesztelték, és kimutatták, hogy nem tartalmazzák a kérdéses vegyület maradékait. A ropivakain koncentrációszinteket a következőképpen állítottuk be: 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 és 13,12 ng ml-1. A koncentráció és a detektor válasza közötti korrelációt súlyozott (1/x) lineáris regressziós modell segítségével határoztuk meg (y egyenlet = 0,117x + 0,00409; korrelációs együttható r > 0,998; relatív pontosság százalékos aránya a görbe minden pontjára ± 5-ön belül a várt koncentráció %-a). A mintát megfelelően tovább hígítottuk, hogy a ropivakain koncentrációját a kalibrációs tartományon belül kapjuk.

A módszer főbb teljesítményjellemzőit értékelték. A kimutatási határ (LOD) és a mennyiségi meghatározási határ (LOQ) értéke 0,30 és 0,82 ng ml-1 ropivakain volt. A napon belüli variációs koefficiensben kifejezett ismételhetőség (CV %) 1,99 - 11,44 %, míg a napközi CV %-ban kifejezett közbenső pontosság 7,61 - 13,60 % tartományban volt. A felépülési arány 99,03 - 110,7 % volt.

Statisztikai elemzés A mintanagyság becslése Hansen és munkatársai nemrégiben megjelent cikkén alapult, akik bebizonyították, hogy a transzmuszkuláris quadratus lumborum blokk az elektív CS esetén szignifikánsan csökkenti a posztoperatív opioidfogyasztást, és meghosszabbítja az első opioid kérésig eltelt időt a placebóhoz képest. Ebben az egyközpontú, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban az átlagos 24 órás posztoperatív orális morfium-ekvivalens 65,3 mg volt, szemben a 94,3 mg-mal a kontrollcsoportban. Elsődleges hipotézisünk az volt, hogy a pQLB ropivakainhoz adott epinefrin legalább 30%-kal csökkenti az opioidfogyasztást a műtét utáni első 24 órában. Az opioidfogyasztással kapcsolatos korábbi tanulmányok alapján az SD 40%-ra becsülték. A legalább 35 betegből álló minta 80%-os teljesítményt adna az opioidfogyasztás 30%-os csökkenésének kimutatására, t-tesztek alkalmazásával, ahol α=0,05. Ötvenkét beteget, csoportonként huszonhatot vontak be a vizsgálatba, hogy lehetővé tegyék az adatok hiányát vagy lemorzsolódását. Az elemzés a Stata IC/15.1 (Stata Corp) és a Microsoft Excel segítségével történt. Az ordinális és a folytonos adatokat Wilcoxon rangösszeg teszttel és Student-féle t-próbával elemeztük. Shapiro-Wilk tesztet használtunk az adateloszlás normalitásának értékelésére, az sd-tesztet pedig a varianciaegyenlőség ellenőrzésére. A nem normál eloszlású adatok esetében Mann-Whitney tesztet végeztünk. A kategorikus adatok közötti különbségeket χ 2 vagy Fisher-féle egzakt teszt segítségével elemeztük. A változókat átlagként (SD) vagy mediánként (tartomány) mutattuk be. Az adatokat az átlagok és a 95%-os konfidenciaintervallumok (CI-k) arányaként adtuk meg. Az ismételt mérések vegyes hatású modelljét ANOVA-t használtunk a kezelési időinterakció értékelésére; a p érték tartalmazza a Box-féle konzervatív F-tesztet a vegyületszimmetria-feltevés hiányára. A kutatók log-rank teszteket alkalmaztak a Kaplan-Meier görbék összehasonlítására az első fájdalomcsillapító kérésig tartó időtartamra. A statisztikai szignifikancia szintje 0,05% volt.