Ropivacain-Plasmakonzentration mit oder ohne Epinephrin für den posterioren Quadratus Lumborum-Block

HINTERGRUND Der hintere Quadratus-Lumborum-Block (pQLB) ist ein hinterer Bauchwandblock, bei dem sich ein Lokalanästhetikum (LA), das hinter dem Quadratus Lumborum (QL)-Muskel verabreicht wird, unter der Zwischenschicht der thorakolumbalen Faszie in einen dreieckigen Raum ausbreitet, der als lumbales Grenzflächendreieck bezeichnet wird. Diese interfasziale Ebene steht in enger Beziehung zum thorakalen paravertebralen (PV) Raum. Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums in diesen Raum könnte die analgetische Wirksamkeit von pQLB1 erklären. Im Vergleich zum lateralen QLB, bei dem LA lateral zum QL-Muskel verabreicht wird, ist pQLB sicherer (Nadelspitze ist vom Peritoneum durch den QL-Muskel getrennt) und einfacher durchzuführen (Injektionspunkt ist oberflächlicher). Die Wirksamkeit des posterioren QLB wurde bei großen Bauchoperationen nachgewiesen. Beim Kaiserschnitt (CS) wurde die Wirksamkeit von pQLB im Vergleich zu Placebo und eine überlegene Wirksamkeit im Vergleich zum TAP-Block gezeigt. Die arterielle Konzentration von Ropivacain nach QLB wurde bei der laparoskopischen gynäkologischen Chirurgie untersucht. Nach unserem besten Wissen hat kein Autor die Sicherheit von pQLB in Geburtshelfern mit erhöhtem Risiko einer systemischen Lokalanästhetikatoxizität (LAST) aufgrund physiologischer Veränderungen während der Schwangerschaft (erhöhte Herzleistung, erhöhter arterieller und venöser Blutgewebefluss, verringerte Plasmakonzentration) untersucht Bindungsprotein). Die Zugabe von Epinephrin zum Lokalanästhetikum, die eine verzögerte systemische Reabsorption von AL und eine reduzierte Plasmakonzentration bestimmt, könnte die Wirksamkeit und Sicherheit von pQLB verbessern, wie für den Transversus Abdominal Plain (TAP) Block und den Ischias- und Femurblock gezeigt wurde.

METHODEN Die Patienten wurden nacheinander in eine von zwei Gruppen eingeteilt: e-pQLB (0,375 % Ropivacain + 100 mcg Epinephrin) oder pQLB (0,375 % Ropivacain). Vor der Operation wurden unter örtlicher Betäubung 2 venöse Zugänge angelegt, einer für Flüssigkeits- und Medikamenteninjektionen und der zweite, kontralateral, nur für venöse Proben. Während des chirurgischen Eingriffs wurde eine standardmäßige hämodynamische Überwachung durchgeführt; Das fetale Wohlbefinden wurde durch kardiotokographische Überwachung registriert. Zusätzlicher Sauerstoff wurde durch eine Venturi-Maske bereitgestellt. SA wurde in sitzender Position im Lendenzwischenraum L3-4 unter Verwendung von hyperbarem Bupivacain 0,5 % 9 mg plus Sufentanil 5 mcg verabreicht. Der chirurgische Eingriff wurde begonnen, als das T4-Niveau erreicht wurde. Posteriores QLB wurde am Ende des chirurgischen Eingriffs verabreicht, wobei sich der Patient in Rückenlage befand, unter Überwachung und nach Reinigung der Haut mit chirurgischer Lösung (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK). Ein Sonosite M-Turbo-Echograph (FUJIFILM Sonosite Europe, Amsterdam, Niederlande) und eine konvexe Breitbandsonde (5–8 MHz), die mit einer sterilen Kunststoffhülle bedeckt war, wurden verwendet. Die Sonde wurde auf Höhe der Spina iliaca anterior superior platziert und nach kranial bewegt, bis die drei Bauchwandmuskeln identifiziert wurden. Der M. obliquus externus wurde posterolateral verfolgt, bis sein hinterer Rand gefunden wurde. Die Sonde wurde nach unten geneigt, um die helle echoreiche Linie zu identifizieren, die der Zwischenschicht der thorakolumbalen Faszie entspricht. Die Nadel (Ultraplex 360, B.Braun Melsungen, Deutschland) wurde in einer Ebene von medial (anterior) nach lateral (posterior) eingeführt. Der optimale Injektionspunkt wurde mittels Hydrodissektion bestimmt. In der e-pQLB-Gruppe wurde Ropivacain 0,375 % + Epinephrin 100 mcg 20 ml für jede Seite verabreicht; in der pQLB-Gruppe wurde Ropivacain 0,375 % 20 ml für jede Seite verabreicht. Nach der Blockade wurden venöse Proben (jeweils 2 ml) nach 10, 30, 45, 60, 120 Minuten entnommen. Die Ropivacain-Konzentration wurde auf 2,2 mcg/ml festgelegt, was den venösen Schwellenwert der systemischen Toxizität darstellt14. Zur Beurteilung von LAST wurden die Patienten zum Zeitpunkt der Entnahme jeder Blutprobe nach perioralem Kribbeln, metallischem Geschmack, Tinnitus, Sehstörungen oder undeutlicher Sprache gefragt.

Intraoperativ wurden 30 mg Ketorolac und 1 g Paracetamol verabreicht. Nach der Operation wurde in der Postanästhesiestation (PACU) eine PCA-Pumpe an die Patienten angeschlossen und so programmiert, dass sie bei Bedarf einen 1-mg-Morphin-Bolus mit einem Sperrintervall von 8 Minuten und ohne Hintergrundinfusion abgab. Alle Patienten erhielten regelmäßig 1 g Paracetamol intravenös alle 6 Stunden und Ketorolac 30 mg alle 12 Stunden intravenös.

Experimentelles Verfahren Chemikalien, Reagenzien und Ausrüstung Methanol und Acetonitril waren HPLC-Qualität und wurden von VWR Chemicals (Radnor, PA, USA) bezogen. Wasser wurde durch Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, USA) gereinigt. 20 %ige Ammoniumhydroxidlösung wurde von Carlo Erba Reagents (Mailand, Italien) bereitgestellt, Essigsäure 99–100 % und Phosphorsäure ≥ 85 % wurden von Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA) bereitgestellt. Ropivacain und Ropivacain-d7-Hydrochlorid (verwendet als interner Standard, IS) wurden von USP (Rockville, MD, USA) bzw. Toronto Research Chemicals (North York, ON, Kanada) gekauft. Neostigminmethylsulfat wurde von LGC Standards (Luckenwalde, Deutschland) bereitgestellt. OASIS HLB SPE-Patronen (3 ml, 60 mg) wurden von Waters (Milford, MA, USA) bereitgestellt. PTFE-Wegwerffilter (0,45 &mgr;m) wurden von Membrane Solutions (Plano, TX, USA) bezogen. Visiprep DL SPE Vacuum Manifold wurde von Supelco/Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA) erworben. Der Heizblock „Pierce – Reacti-Therm III“ wurde von ThermoFisher Scientific (Waltham, MA, USA) bezogen. Zentrifuge 5415D, geliefert von Eppendorf (Hamburg, Deutschland). 1 mg ml –1 Stammlösungen von Ropivacain und Ropivacain-d7 wurden in Methanol hergestellt. Arbeitsstandardlösungsverdünnungen wurden aus diesen letztgenannten Lösungen hergestellt und schließlich durch Reihenverdünnung verdünnt, um leere Plasmaproben für die Erstellung einer matrixangepassten Kalibrierungskurve zu versetzen, um Ropivacain-Endkonzentrationen im Intervall von 0,8–13,2 ng ml –1 zu erhalten. Arbeitslösungen wurden bei -20 °C gelagert und täglich hergestellt. Stammlösungen wurden regelmäßig bis zu sechs Monate nach der Herstellung analysiert, um ihre Stabilität in der Zeit zu beurteilen und ob es zu einem Abbau der Analyten kam.

Plasmaprobenentnahme Die Blutproben der Patienten (5 ml) wurden in Röhrchen mit Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) gesammelt und zu 25 µl einer 20 mg ml-1 Neostigminmethylsulfatlösung gegeben, um die Esteraseaktivität im Plasma zu blockieren14. Die Proben wurden 10–15 min in einem Eiswasserbad gelagert und dann 5 min bei 1300 × g bei 4°C zentrifugiert, um Plasma zu erhalten. Gesammelte Plasmaproben wurden bis zur Analyse bei -20 °C gelagert.

Probenvorbereitung Es wurde ein modifiziertes Verfahren von Toonoka K verwendet. Ein 0,2-ml-Aliquot der Plasmaprobe wurde zu 0,3 ml gereinigtem Wasser gegeben und verwirbelt. Die verdünnte Probe wurde mit 25 µL einer methanolischen Lösung von Ropivacain-d7 (IS) (85,0 ng mL-1) versetzt und zu 0,5 mL 4 %iger Phosphorsäurelösung gegeben. Die Mischung wurde verwirbelt und zentrifugiert (16110 × g, 2 min). Der Überstand wird dann auf die OASIS HLB SPE-Kartusche geladen, die zuvor mit 2 ml Methanol konditioniert und mit 2 ml gereinigtem Wasser äquilibriert wurde. Nach den Waschschritten mit 2 ml 5 %iger Methanollösung und 2 ml 2 % Ammoniumhydroxid in einer 10 %igen Methanollösung wurde die Probe mit 2 ml Methanol/2 % Essigsäure (70/30, v/v)-Lösung eluiert . Der Extrakt wurde als nächstes unter einem Stickstoffstrom bei 30°C eingedampft und der Trockenrückstand wurde in 0,2 ml der mobilen Phase gelöst und vor der LC-MS/MS-Analyse (10 &mgr;l Injektion) filtriert.

LC-MS/MS-Analyse Die Analysen wurden unter Verwendung eines LC-Systems Perkin Elmer Series 200 Micro Pump, ausgestattet mit einem PE Series 200 Autosampler (Perkin Elmer, USA), durchgeführt. Die chromatographischen Trennungen wurden unter Gradientenbedingungen bei Raumtemperatur (25°C) unter Verwendung einer Umkehrphasen-HPLC-Säule Kinetex 2,6 µm EVO C18 100 Å (100 × 3 mm) (Phenomenex, USA) mit C18-Vorsäule (4 mm × 2 mm) erhalten ) (Sicherheitswache, Phänomenex, USA). Die mobile Phase bestand aus Ammoniumhydroxid 0,53 mM pH 10,3 (mobile Phase A) und Acetonitril (mobile Phase B) und die Flussrate betrug 0,3 ml min-1. Das Gradientenprofil begann bei 70 % A und wurde 1 min gehalten, dann in 2 min auf 25 % geändert und 3 min gehalten. Das Profil kehrte in 1 min auf 70 % A zurück und hielt für 1 min (Gesamtlauf: 8 min).

Das Dreifach-Quadrupol-Massenspektrometer API 3000 (AB Sciex, Kanada) war mit einer Elektrospray-Ionisationsquelle (ESI) ausgestattet und wurde in den positiven Ionisationsmodus versetzt (Quellentemperatur: 450 °C; Ionenspray-Spannung: 5500 V; ultrareiner Stickstoff als Schleier- und Kollisionsgas; Reinstluft als Zerstäuber- und Hilfsgas). Ein Vorläuferion und zwei Produkt-Ionen (zwei Übergänge) für Ropivacain und Ropivacain-d7 wurden durch MRM (Multiple Reaction Monitoring) überwacht: 275,2 m/z > 126,1 m/z (häufigstes Ion, das zur Quantifizierung verwendet wird) und 275,2 m/z > 84,2 m/z (Abbildung 1). Kollisionsenergie (CE), Declustering-Potential (DP), Eintrittspotential (EP) und Kollisionszellen-Austrittspotential (CXP) wurden im MRM-Modus für jeden überwachten Übergang angepasst, um die höchste Empfindlichkeit für alle Analyten zu erreichen.

Plasmaproben, die für die Erstellung von Fünf-Punkte-Matrix-angepassten Kalibrierungskurven verwendet wurden, wurden zuvor getestet und es wurde gezeigt, dass sie keine Rückstände der interessierenden Verbindungen enthalten. Die Ropivacain-Konzentrationsniveaus wurden wie folgt eingestellt: 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 und 13,12 ng ml-1. Die Korrelation zwischen Konzentration und Ansprechverhalten des Detektors wurde mithilfe eines gewichteten (1/x) linearen Regressionsmodells bestimmt (Gleichung y = 0,117x + 0,00409; Korrelationskoeffizient r > 0,998; relativer Genauigkeitsprozentsatz für jeden Punkt der Kurve innerhalb von ± 5 % der erwarteten Konzentrationen). Die Probe wurde in geeigneter Weise weiter verdünnt, um Konzentrationen von Ropivacain innerhalb der Kalibrierungsbereiche zu erhalten.

Die wichtigsten Leistungsmerkmale der Methode wurden bewertet. Die Werte für die Nachweisgrenze (LOD) und die Bestimmungsgrenze (LOQ) betrugen 0,30 bzw. 0,82 ng ml-1 Ropivacain. Die Wiederholbarkeit, ausgedrückt als Variationskoeffizient innerhalb eines Tages (CV %), lag im Intervall von 1,99 - 11,44 %, während die Zwischenpräzision, ausgedrückt als Variationskoeffizient zwischen den Tagen, im Intervall 7,61 - 13,60 % lag. Die Wiedergewinnungsprozentsätze betrugen 99,03–110,7 %.

Statistische Analyse Die Schätzung der Stichprobengröße basierte auf einem kürzlich erschienenen Artikel von Hansen et al., die zeigten, dass die transmuskuläre Quadratus-lumborum-Blockade für elektive CS den postoperativen Opioidkonsum signifikant reduziert und die Zeit bis zur ersten Opioidanforderung im Vergleich zu Placebo verlängert. In dieser monozentrischen, randomisierten, placebokontrollierten Studie betrugen die mittleren 24 Stunden postoperativen oralen Morphinäquivalente 65,3 mg gegenüber 94,3 mg in der Kontrollgruppe. Unsere primäre Hypothese war, dass die Zugabe von Epinephrin zu Ropivacain bei pQLB zu einer mindestens 30%igen Verringerung des Opioidkonsums in den ersten 24 Stunden nach der Operation führen würde. Basierend auf früheren Studien zum Opioidkonsum wurde eine Standardabweichung von 40 % geschätzt. Eine Stichprobengröße von mindestens 35 Patienten würde eine Aussagekraft von 80 % ergeben, um eine Verringerung des Opioidkonsums um 30 % unter Verwendung von t-Tests mit α = 0,05 zu erkennen. Zweiundfünfzig Patienten, sechsundzwanzig pro Gruppe, wurden in die Studie aufgenommen, um fehlende Daten oder Ausfälle zu ermöglichen. Die Analyse wurde unter Verwendung von Stata IC/15.1 (Stata Corp) und Microsoft Excel durchgeführt. Ordinale Daten und kontinuierliche Daten wurden unter Verwendung des Wilcoxon-Rangsummentests und des Student's t-Tests, soweit angemessen, analysiert. Der Shapiro-Wilk-Test wurde verwendet, um die Normalität der Datenverteilung zu beurteilen, und der sd-Test, um die Gleichheit der Varianzen zu überprüfen. Für nicht normalverteilte Daten wurde ein Mann-Whitney-Test durchgeführt. Unterschiede zwischen kategorialen Daten wurden unter Verwendung des χ 2 - oder exakten Fisher-Tests analysiert. Variablen wurden als Mittelwerte (SD) oder Median (Bereich) dargestellt. Die Daten wurden als Verhältnis von Mittelwerten und 95 % Konfidenzintervallen (CIs) angegeben. Ein Mixed-Effects-Modell für ANOVA mit wiederholten Messungen wurde verwendet, um die Interaktion zwischen Behandlung und Zeit zu bewerten; der p-Wert enthielt den konservativen F-Test von Box für das Fehlen der Annahme einer zusammengesetzten Symmetrie. Die Forscher wendeten Log-Rank-Tests an, um Kaplan-Meier-Plots für die Zeitdauer bis zur ersten Schmerzmittelanforderung zu vergleichen. Das statistische Signifikanzniveau betrug 0,05 %.