Mírná vs. střední hypotermická zástava oběhu s jednostrannou anterográdní cerebrální perfuzí při náhradě hemiarch

Mírná versus středně těžká hypotermická zástava oběhu při náhradě aortálního hemiarchu Hypotermická zástava oběhu s jednostrannou selektivní anterográdní cerebrální perfuzí (SACP) je důležitou chirurgickou technikou, která umožňuje bezpečné provádění komplexních operací aorty. Jedním z hlavních pozitivních aspektů strategie změny teploty hypotermie je snížení systémové zánětlivé reakce, minimalizace dysfunkce viscerálních orgánů a snížení rizika pooperačního krvácení – nežádoucí účinky hypotermie Pacienti budou operováni pro ascendentní aneuryzma aorty v hypotermická zástava oběhu s jednostranným SACP. Hlavní rozdíl je při náhradě aortálního hemiarchu, při zástavě oběhu bude použita středně těžká hypotermie (26-28°C) a mírná hypotermie (30-32°C). Všechna data budou prospektivně shromažďována a zaznamenána. Všechny operace budou prováděny souběžně ve stejném časovém období. Tyto operace budou provádět chirurgové, kteří mají zkušenosti s patologií aorty.

Popis procedur:

Všechny chirurgické výkony budou prováděny prostřednictvím střední sternotomie. Během anastomózy aortálního oblouku bude použit kontinuální, jednostranný SACP s použitím innominátní tepny. Jednostranný SACP může být převeden na bilaterální ACP podle uvážení chirurga, pokud není dosaženo adekvátních mozkových průtoků nebo pokud existují obavy z měření cerebrální oxymetrie.

Po CPB bude pacient ochlazen na nosohltanovou (NP) teplotu buď 30-32 °C nebo 26-28 °C, v závislosti na tom, do které léčebné větve byl pacient randomizován. Rektální teplota se monitoruje jako další místa teploty. Jednostranné SACP bude zahájeno až po dosažení cílové teploty. SACP přes innominátní tepnu bude zahájen s cílovými průtoky 8-10 ml/kg/min a perfuzním tlakem 60-80 mmHg. Perfuzní adekvátnost bude hodnocena pomocí měření krevního tlaku v obou radiálních tepnách a mozkové oxymetrie pomocí blízké infračervené spektroskopie (NIRS).

Po dokončení náhrady aortálního hemiarchu bude CPB obnoveno a pacient se znovu zahřeje na 36 °C před opuštěním CPB, s teplotním rozdílem = 1 °C mezi místy monitorování teploty (NP a rektální).

Intraoperační informace budou shromažďovány z anestetického záznamu, chirurgických záznamů a perfuzních záznamů. Sběr intraoperačních dat bude zahrnovat celkový operační čas, čas CPB, čas zkřížené svorky, čas hypotermické srdeční zástavy, čas uSACP, nejnižší nazofaryngeální a rektální teplotu, arteriální tlak v obou radiálních tepnách, rychlost perfuze a perfuzní tlak během CPB i jednostranného SACP , nejnižší koncentrace hemoglobinu (g/l) a hematokrit (%), acidobazické indexy, intraoperační transfuze červených krvinek (jednotky), nejvyšší dávka/látka použitá pro intraoperační inotropní nebo vazopresorovou podporu. Také během operace bude prováděn NIRS a BIS-monitoring.

Pooperační data budou zahrnovat hodnocení následujících ukazatelů: mortalita (nemocniční mortalita a úmrtí z jakékoli příčiny); neurologické poranění (TIA, mrtvice, delirium), MRI a CT-scan pouze v případě pooperační mrtvice; akutní poškození ledvin (hladina kreatininu před a 1, 2, 4 pooperační den (POD), výdej moči do 24-48 h, renální substituční terapie (dialýza); doba mechanické ventilace; opětovné vyšetření krvácení, tamponáda nebo jiné důvody; pooperační transfuze (zabalené červené krvinky, krevní destičky, čerstvě zmrazené krevní destičky, kryoprecipitát); pooperační infarkt myokardu (elektrokardiogram a troponiny); inotropní podpora během 24-48 hodin (látka a dávka (VIS)); délka pobytu (intenzivní péče jednotka a celkový počet dnů v nemocnici).

Před operací a ve dnech 12.–16. POD podstoupí pacienti neurokognitivní screening vyškoleným personálem. Neurokognitivní testy budou zahrnovat: MOCA vyšetření, Schulte Table a The Bourdon Test.

Dále budou vyhodnoceny ukazatele specifických markerů poškození mozku. Indikátory jako neuron-specifická enoláza (NSE), gliální fibrilární kyselý protein (GFAP), neurotrofní faktor odvozený z mozku (BDNF) budou hodnoceny před operací a na první POD. Dále budou hodnoceny ukazatele hemostatického systému: trombin-antitrombinové (TAT) komplexy, protrombinové fragmenty 1+2, glu-plasminogen, tkáňový aktivátor plazminogenu (t-PA), endotelin 1-21 a tromboelastografie (TEG) v následujících bodech - před operací, nejnižší teplota během doby zástavy, po inaktivaci heparinu a 4 h po operaci.

Následné informace budou shromažďovány pomocí přímého nebo telefonického kontaktu s pacienty, příbuznými nebo lékaři.