Stanovisko referenta specialisty na infekční choroby pro správné použití antibiotik (AIRBUS-ATB)

1. Současné znalosti o problému

   Nárůst bakteriální rezistence a nadměrné užívání antibiotik vedlo zdravotnické úřady k navrhování pobídek pro správné používání antibiotik. Mezi tato opatření patří osvětové kampaně pro veřejnost, vytvoření referenčních materiálů o antibiotikách a vývoj indikátorů vhodného použití ve zdravotnických zařízeních.

   V reakci na tyto problémy vyvinuly infektologické týmy průřezové aktivity ke zlepšení předepisování antibiotik ve svých zdravotnických zařízeních: navrhování a implementace doporučení pro klinickou praxi; počáteční a průběžné školení předepisujících lékařů ve správném používání antibiotik; hodnocení postupů pro zvládání infekčních nemocí; organizace spolupráce s CLIN, mikrobiologickými laboratořemi a lékárnou; sledování a analýza výdeje antibiotik, sledování a analýza bakteriální rezistence.

   Některé týmy vytvořily systémy podpory preskripce, aby uspokojily rostoucí poptávku ze strany lékařů zabývajících se neinfekčními nemocemi a splnily kritéria Složeného indikátoru užívání antibiotik (ICATB 2), který se týká „přístupu k poradenství v léčbě antibiotiky“. V roce 2000 vytvořil mezioborový infekční tým ve Fakultní nemocnici Grenoble Alpes „Mobilní infekční konzultaci (MIC)“ založenou na lékařské službě mobilního telefonu dostupné 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Tento tým provedl analýzu všech neformálních konzultací řešených touto „horkou linkou“ v průběhu roku 2008. Během studijního období bylo poskytnuto 7863 rad; 37,3 % z nich v rámci Centra fakultní nemocnice adaptovat nebo zahájit antibiotickou terapii. Tato činnost se výrazně rozvinula a nyní je ve Francii dobře zavedená v nemocničním prostředí. Tým z Grenoblu provedl nové hodnocení v roce 2016 a zaznamenal téměř 16 000 hovorů ročně (publikace probíhá).

   Studie teleporadenských služeb pro intranemocniční infekční onemocnění prokázaly, že dodržování doporučení pro infekční onemocnění snižuje spotřebu antiinfektiv a zlepšuje prognózu hospitalizovaných pacientů. Sellier et al tedy uvedli výsledky prospektivní studie provedené na 621 pacientech, kteří měli prospěch z poradenství pro infekční onemocnění. Dodržování uvedených rad bylo dobré 88,2 % (548/621). Při konzultaci bylo klinické zlepšení v D3 častější (60,7 % oproti 43,9 %, p=0,01) a medián trvání hospitalizace byl o 3 dny kratší (20 dní oproti 23, p=0,03). Dodržování telefonického poradenství bylo srovnatelné s formálním poradenstvím poskytnutým během konzultace, ze série 627 po sobě jdoucích poradenských sezení hlášených stejným týmem. Tyto výsledky jsou podpořeny dalšími studiemi, které zdůrazňují pozitivní dopad neformálních konzultací s odborníky na infekční onemocnění na péči o hospitalizované pacienty, zejména na jednotkách intenzivní péče.

   Mezi lety 2000 a 2004 klesla spotřeba antibiotik ve Francii o 18,4 %. Pak to šlo nahoru a dolů mezi lety 2005 a 2008. Od roku 2010 se každoročně potvrzuje trend oživení (+5,9 %). Růst spotřeby se zdá být mnohem vyšší u ambulantních receptů než u nemocničních receptů (90 % oproti 10 %).

   Novější vyhláška (2015), upřesňující roli odesílajícího lékaře, jakož i osa 3 zprávy „Úspora antibiotiky“ doporučila vypracovat poradenství pro infekční onemocnění pro lékaře primární péče (praktické lékaře).

   Zkušenosti týkající se teleporadenství praktickým lékařům jsou však vzácnější než zkušenosti v rámci nemocnice a byly málo prozkoumány. V Grenoblu byla horká linka od počátku otevřena pro praktické lékaře a lékaře mimo fakultní nemocnici. Více než polovina rad poskytnutých tímto týmem (56 %) se jich týkala. Žádosti byly častěji vyřizovány telefonicky, když pocházely od praktických lékařů (89 % oproti 46 % u žádostí v rámci nemocnice). Důvody pro volání na horkou linku od praktických lékařů byly výrazně odlišné od důvodů nemocničních lékařů. V této studii se vnitronemocniční požadavky týkaly léčby osteoartikulárních (14 %), kožních a měkkých tkání (9 %) nebo plicních (11 %) infekcí; zatímco praktičtí lékaři měli častěji obavy z dlouhodobých horeček nebo nevysvětlitelných zánětlivých syndromů (11 %).

   Marquet a kol. nedávno popsal činnost Medqual, sítě 20 specialistů na infekční onemocnění v regionu Pays de Loire. Během 5 studovaných dnů tato síť přijala 386 telefonních hovorů, z nichž většina (81 %) pocházela od lékařů ve stejné nemocnici. Z toho bylo 7,7 % z jiných nemocnic a 11,3 % ze soukromé praxe. 6 % hovorů vedlo k formálním konzultacím a 5,5 % k hospitalizacím. 68,7 % odpovědí bylo možné poskytnout telefonicky.

   Bal et al dotazovali na infekční linku 284 praktických lékařů. S horkou linkou bylo spokojeno 97,9 % z nich. Uvedli, že tuto službu využili ke zlepšení péče o pacienty (96,5 %) a ocenili rychlost přístupu (86,3 %). Jejich dotazy se týkaly především antibiotické léčby (66,2 %), ale také diagnostických pomůcek (46,5 %) a žádostí o konzultace či hospitalizace (29,6 %). Posledně uvedené požadavky jsou zvláště důležité pro optimalizaci cesty pacienta.

   Zdá se tedy, že telekonzultace v oblasti infekčních nemocí uspokojuje potřebu tím, že umožňuje rychlou pomoc lékaře specializovanému na infekční nemoci.

   Cílem našeho projektu je rozšířit telekonzultační činnost pro praktické lékaře do nových teritorií týmy dobrovolných infekčních specialistů. Vyšetřovatelé chtějí vyhodnotit účinky této aktivity na vývoj výdeje antibiotik a na předepisovací praxi praktických lékařů.

   Ambulantní výdej antibiotik bude analyzován od výdeje léků registrovaných Assurance Maladie přes studium obecného vzorku příjemců (EGB) u 100 chráněné populace.

   Poradenství pro všeobecné lékařství bude zaznamenáváno do ad hoc databáze, databáze AIRBUS. Tento systém, který je nezávislý na nemocničních informačních systémech, by měl umožnit odesílajícím specialistům na infekční onemocnění zaznamenávat v reálném čase svou mimonemocniční činnost teleporadenství.

   Originalita projektu spočívá především v cíli intervence. Dosud byly přístroje pro asistenci při předepisování antibiotik určeny pro nemocniční služby v rámci odesílacích lékařů antibiotické terapie a mobilních infekčních poraden. Nasazení tele-poradenských zařízení u infekčních nemocí v medicíně primární péče je inovací, jejíž užitečnost musí být ještě prokázána.

   Další prvek originality spočívá ve volbě objektivního posuzovacího kritéria: ambulantní konzumace antibiotik. Vyšetřovatelé jsou si vědomi toho, že počet léčeb, pro které bude poskytnuto odborné poradenství, bude minimální ve srovnání s množstvím předepisování antibiotik v ambulantní medicíně. Vyšetřovatelé se však domnívají, že rady poskytované specialisty na infekční onemocnění budou mít výchovný účinek, který pravděpodobně vyvolá změny v praxi a změny v dávkování pomocí halo efektu. To je důvod, proč vyšetřovatelé navrhují shromažďovat kritéria hodnocení po dlouhou dobu (3 roky) a shromažďovat je stejným způsobem na územích, která nepokrývají systém teleporadenství.

   Tato práce také umožní lépe porozumět potřebám praktických lékařů z hlediska pomoci při zvládání infekčních patologií a přizpůsobit nabídku dalšího vzdělávání v této odbornosti.

   Implementace telekonzultačních zařízení nemocničními specialisty navíc představuje nový model vztahu mezi odborníky, který by mohl přispět ke zlepšení spolupráce mezi medicínou primární péče a nemocniční specializovanou medicínou.

2. Výzkumné hypotézy

   Lze předpokládat, že horká linka infekčního poradenství pro praktické lékaře by mohla mít stejný typ účinků na spotřebu antiinfekčních přípravků a klinický vývoj pacientů jako vnitronemocniční poradenství. Naznačuje to například nedávná studie Meekerova týmu, která popisuje důležitost behaviorálních intervencí na kvalitu předepisování antibiotik ve všeobecném lékařství. Kromě pozitivního dopadu na péči o pacienty prostřednictvím odezvy v reálném čase, a tedy okamžité akce při terapeutických rozhodnutích, by tato rada umožnila další „praktické“ školení lékařů zapojených do městské infektologie a správného používání antibiotik prostřednictvím poskytnutých rad. v konkrétních situacích (haló efekt). Jeho dopad by byl také měřitelný na trajektorie péče (např. úspora na lékařských konzultacích, vyhýbání se pohotovostním návštěvám).

   Pokud se naše hypotézy potvrdí, mohl by být systém teleporadenství v oblasti infekčních nemocí zaveden i v dalších francouzských zdravotnických oblastech. Z dlouhodobého hlediska lze doufat, že tento systém bude mít příznivý vliv na spotřebu antibiotik a na rozvoj bakteriální rezistence.

3. Cíle výzkumu a koncové body

   3.1. Hlavní cíl

   Zjistit dopady nasazení infekčního systému teleporadenství pro praktické lékaře na celkovou a třídní výdej antibiotik v ambulantní medicíně ve srovnání s absencí specifické intervence.

   3.2 Vedlejší cíle

   • Kvalifikovat potřeby praktických lékařů v infektologii na poradenství.
   • Studovat reakce poskytované referenty infekčního onemocnění (typ reakce, strávený čas).
   • Prostudovat soulad praktických lékařů s těmito radami.
   • Studovat dopad poradenství na cestu péče o pacienta.
   • Prostudovat si stanovisko žádajícího praktického lékaře na zařízení.

4. Popis studie

   4.1 Návrh studie

   Jedná se o prospektivní, multicentrickou, populační, observační studii s přerušovanou časovou řadou s kontrolní skupinou s 12 body před a 24 body po nasazení intervence na dobrovolných územích.

   4.2 Zásah

   Intervence spočívá v tom, že se v každém dobrovolném centru zřídí systém teleporadenství pro infekční onemocnění, který je praktickým lékařům k dispozici prostřednictvím vyhrazené mobilní telefonní linky. Praktičtí lékaři obdrží informace, až bude v jejich ordinaci zřízen systém teleporadenství.

   4.3 Obyvatelstvo

   Primární studovaná populace se bude skládat ze systémových výdejů antibiotik registrovaných ve zdravotním pojištění pro pacienty přítomné v EGB po dobu 36 měsíců: 12 měsíců před nasazením teleporadenských zařízení a 24 měsíců po nasazení.

   • Experimentální skupina se bude skládat ze všech metropolitních oddělení, na která se vztahuje teleporadenský systém pro infekční onemocnění otevřený pro praktické lékaře; Týkat se bude 13 metropolitních departementů.
   • Kontrolní skupina se bude skládat ze všech metropolitních departementů, na která se nevztahuje teleporadenský systém pro infekční choroby, který je přístupný praktickým lékařům; Zapojeno bude 82 oddělení. Málokteré centrum má nastavený systém reakce přístupný praktickým lékařům. U těch center, která jsou k dispozici, je počet oznámení velmi nízký.

   Počet plánovaných pozorování, která mají být přijata:

   Studie ambulantního výdeje systémových antibiotik zaznamenaných v databázi SNIIRAM v roce 2015 v regionu Rhône-Alpes zjistila spotřebu 64 165 140 definovaných denních dávek (DDD) na 6 510 561 obyvatel, tedy 27 DDD/1 000 obyvatel za den.

   Extrapolací těchto údajů na zjednodušený obecný vzorek příjemců (1/97 databáze SNIIRAM) pro metropolitní Francii lze odhadnout, že analýza pokryje 70 až 80 milionů DJD ročně, tj. 210 až 240 milionů DJD za 3 roky. . Jednotkou analýzy bude spotřeba za měsíc a na území, tj. 96x36 = 3456 jednotek měsíc-oddělení.

   Sekundární populaci studie budou tvořit posudky vyžádané praktickým lékařem z infekčního systému teleporadny. Stanoviska požadovaná během 12 měsíců, od září 2018 do srpna 2019, budou zaznamenána v databázi AIRBUS.

   Počet plánovaných pozorování, která mají být přijata

   Na základě studie provedené v roce 2016 na 5 odděleních regionu Rhône-Alpes lze odhadnout, že každé centrum by mělo praktickým lékařům svého oddělení poskytnout cca 30 rad měsíčně. Terapeutické rady představují 40 % rad poskytovaných praktickým lékařům. Vyšetřovatelé mohou odhadnout celkový počet rad očekávaných pro studii na 4100 za jeden rok, z nichž asi 1500 bude následovat na D7.

   4.4 Sběr dat

   Infektologická varování

   Veškeré žádosti praktických lékařů o infekční posudky budou zaznamenávány do databáze AIRBUS, počítačové aplikace vyvinuté na platformě Voozanoo (Epiconcept) SPILFem. Platforma je přístupná přes internet a je oprávněna hostovat lékařská data.

   Každý zúčastněný antibiotický referent bude mít identifikátor a osobní kód, který mu umožní zaznamenávat své názory a přistupovat k jeho vlastní databázi. U každé žádanky zaznamená odesílající lékař se souhlasem žádajícího lékaře:

   • jméno žádajícího praktického lékaře a jeho telefonní číslo,
   • důvod odvolání (rada pro pacienta, obecný dotaz) ;
   • vlastnosti pacienta (věk, pohlaví, diagnóza)
   • datum a čas hovoru;
   • totožnost sponzorujícího lékaře;
   • způsoby odpovědi (konzultace, telefon, e-mail, jiné);
   • pojem hospitalizace po oznámení (ano, ne, na infektologii, na pohotovosti, na jiném oddělení);
   • představa o přenášení multirezistentní bakterie (BMR);
   • čas strávený poradenstvím (v minutách včetně vyplnění žádosti);
   • odpověď infektologa (zahájení protiinfekční léčby, žádná úprava stávající léčby, optimalizace léčby perorálním podáním nebo deeskalací nebo zkrácení doby trvání nebo změna dávky, ukončení antibiotické léčby, není nutná léčba, diagnostická pomoc).

   Záznam posudků může provádět zúčastněný lékař nebo asistent klinického výzkumu. Aplikace bude dostupná i na tabletu nebo chytrém telefonu.

   Sledování oznámení na D7

   V případě posudků zahrnujících terapeutickou radu (zahájení nebo úprava antibiotické terapie) bude ARC kontaktovat žádajícího praktického lékaře 7 dní (± 2 dny) po vydání stanoviska. Během telefonického rozhovoru shromáždí následující informace:

   • lékařský předpis, aby bylo možné posoudit dodržování doporučení.
   • vývoj pacienta, pokud má lékař tyto informace. Tento vývoj bude kódován podle předem definovaných kritérií (vyléčení, snížení horečky, snížení intenzity symptomů, snížení možného zánětlivého syndromu);
   • základní informace o způsobu činnosti lékaře
   • názor praktického lékaře na zařízení (užitečnost, spokojenost, vliv na praxi, návrh(y) na zlepšení systému) Odpovědi budou shromažďovány na 4-cestné Likertově škále. Tato následná data budou zaznamenána v počítačové aplikaci vyvinuté pro tento účel na platformě Voozanoo.

   Výdej antibiotik

   Výdej antibiotik bude sledován pomocí měsíčních extrakcí ze zjednodušené databáze EGB (EGB) SNIIRAM poskytované Národním institutem pro zdravotní údaje (INDS). Extrakce se bude týkat 1/97 všech systémových výdejů antibiotik (perorálních nebo injekčních) registrovaných zdravotní pojišťovnou (databáze EGBs) na 3 roky. Pro každý výdej bude shromažďován mezinárodní nechráněný název (INN) antibiotika, vydávané množství, datum a místo výdeje a totožnost předepisujícího lékaře. Tyto dispenzace budou klasifikovány podle měsíce, oddělení a terapeutické třídy. Dispenze budou vyjádřeny v definovaných denních dávkách (DDD) ve vztahu k počtu obyvatel na oddělení přítomné v EGB.

   Sledování dispenzací začne v roce předcházejícím intervenci a bude pokračovat během roku studie a jeden rok poté, celkem po dobu 36 měsíců.

   4.5 Statistická analýza

   Plán analýzy

   Před zmrazením databáze bude vypracován plán statistické analýzy (SAP), který zkontroluje koordinující výzkumník a nezávislý statistik. Tento plán nastíní zásady, kterými se analýza řídí, včetně:

   • Analyzovaný vzorek a jakékoli podskupiny;
   • frekventistický přístup k analýze
   • hladina statistické významnosti a hladina intervalů spolehlivosti;
   • Možná úprava p-hodnoty, aby se zohlednilo množství testů;
   • popisné statistiky používané pro kvalitativní a kvantitativní proměnné; a
   • Možné transformace proměnných;
   • Vytvořené nebo překódované proměnné;
   • Použitá opatření přidružení;
   • Strategie jednorozměrné a vícerozměrné analýzy. SAP bude obsahovat explicitní podrobný popis jednorozměrných a vícerozměrných analýz uvedených v závěrečné statistické zprávě (FSR). Jsou možné neplánované analýzy v SAP, ať už průzkumné nebo potvrzující. Jako takové se objeví ve FSR a rukopisech předložených k publikaci.

   Analýza hlavního rozhodovacího kritéria.

   Spotřeby antibiotik extrahované z databáze SNIIRAM budou analyzovány pomocí softwaru SAS. Budou vyjádřeny v definovaných denních dávkách (DDD) na 1000 obyvatel za den.

   Výdej antibiotik extrahovaný z databáze EGB bude analyzován pomocí softwaru SAS. Budou vyjádřeny v definovaných denních dávkách (DDD) na 1000 obyvatel za den. Data budou analyzována pomocí přerušovaných časových řad [25]. Před intervencí bude modelován sekulární trend výdeje a následně budou porovnány modifikace tohoto trendu mezi územími pokrytými a nepokrytými intervencí testem interakce prvního řádu mezi časem a typem území. Sezónnost bude také modelována pomocí klouzavého průměru 12 řádů a autokorelace reziduí pomocí modelu ARIMA. Vyšetřovatelé využijí Box jenkinsův přístup a zejména autokorelační a částečné autokorelační funkce k vývoji modelu ARIMA. Analýza se bude týkat veškerého výdeje antibiotik a výdeje hlavních tříd antibiotik.

   Analýza oznámení

   Statistickou jednotkou je rada infektiologa. Testovací vzorek se bude skládat ze všech zahrnutých názorů. Vývojový diagram v souladu s doporučeními o průhlednosti CONSORT/STROBE bude uvádět počet zkušebních vzorků.

   Charakteristiky názorů budou shrnuty obvyklou deskriptivní statistikou: počet a procento pro kvalitativní proměnné a průměr a směrodatná odchylka (nebo medián a 25.-75. percentil, v případě asymetrického rozdělení) pro spojité kvantitativní proměnné.

   V jednorozměrné analýze budou charakteristiky názorů souvisejících s dodržováním analyzovány pomocí Chí-kvadrát testu, nahrazeného Fisherovou přesnou pravděpodobností v případě očekávaných čísel pod 5, pro kvalitativní proměnné, a Studentovým testem, nahrazeným non- parametrický Wilcoxonův test, v případě odchylky od normality, pro spojité kvantitativní proměnné. Vyšetřovatelé identifikují charakteristiky nezávisle spojené s dodržováním s použitím vícerozměrného logistického regresního modelu. Aby se předešlo přílišnému přizpůsobení modelu datům, budou kovariáty zavedené do vícerozměrného modelu a priori vybrány na základě literatury a předchozích publikací týmu v této oblasti. Vzhledem k tomu, že názory stejného infektiologa nejsou nezávislé, budou vyšetřovatelé používat dvouúrovňový randomizovaný model (názor/infektiolog). V další analýze vypracují vyšetřovatelé tříúrovňový model (názor/infektiolog/instituce). Analýza adherence bude zahrnovat kompletní pozorování pro závisle proměnnou a nezávislé kovariáty (analýza případu). Aby byla zajištěna robustnost výsledků, výzkumníci zopakují tuto analýzu pomocí metody vícenásobné imputace pro chybějící data.

   Analýza ostatních kritérií bude průzkumná. Jako takové nebudou provedeny žádné úpravy stupně statistické významnosti. Statistická srovnání budou provedena pomocí Studentova t testu nebo neparametrického Wilcoxonova testu pro spojité kvantitativní proměnné a pomocí Chí-kvadrát testu nebo Fischerovy přesné pravděpodobnosti pro kvalitativní proměnné.

   Bodové odhady budou zasazeny do 95% intervalu spolehlivosti. Hladina statistické významnosti bude v bilaterálních situacích stanovena na 5 %. Analýzy budou provedeny pomocí softwaru Stata SE (verze 15.0 nebo novější, StataCorp, College Station, TX, USA).

5. Etické úvahy

   Studie nezahrnuje přímé působení na pacienty; nebudou shromažďovány žádné nominativní informace. Studie zahrnuje prospektivní sběr dat od zdravotnických pracovníků: infekčních lékařů a praktických lékařů, kteří jsou žadateli. Vyhovuje tedy typu 3 zákona Jardého: „neintervenční výzkum, který nezahrnuje žádné riziko nebo omezení, při kterém se provádějí všechny úkony a produkty se používají obvyklým způsobem“.

   Každému lékaři, který je členem participujícího infekčního týmu, bude rozdán informační list a souhlas lékaře bude získán písemně při otevření centra. Informace budou telefonicky předány každému žádajícímu lékaři a ústně bude shromažďován jeho souhlas se zaznamenáváním údajů z hlášení a se sledováním oznámení na D7.

   Protokol a informační dokumenty lékařů budou předloženy k vyjádření vylosované komisi pro ochranu osob.

6. Auditování

Monitorování studijních procesů a dokumentů bude prováděno personálem určeným Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) univerzitní nemocnice v Grenoblu.