Účinky telerehabilitačních cvičení na chůzi a rovnováhu u pacientů s Parkinsonovou nemocí

Parkinsonova nemoc (PD) je degenerativní proces, který postihuje bazální ganglia, primárně substantia nigra, a další pigmentové neurony mozkového kmene a jejími hlavními klinickými příznaky jsou klidový třes, bradykineze, rigidita a porucha posturálního reflexu (1). Tyto pohybové příznaky se většinou vyskytují jednostranně a postupně postihují i ​​druhou stranu těla. Poruchy chůze jsou u pacientů s Parkinsonovou nemocí poměrně časté a nejčastějším postižením při chůzi je snížený švih paže, délka kroku, rychlost, šířka kroku a nedostatečná kontrola držení těla (2). Jednou z charakteristických pohybových poruch u PD je hypokineze, při které dochází ke snížení amplitudy a rychlosti pohybu. Hypokineze se může objevit při pohybech, jako je chůze, mluvení a psaní. Když se jedinci s PD pokoušejí provádět nebo koordinovat dva motorické úkoly současně, může během komplexních akcí nastat hypokineze (3). Pro léčbu pohybových poruch a chůze u těchto pacientů byly navrženy různé přístupy ke cvičení, včetně muskuloskeletálních cvičení, aerobních cvičení, nordic walking, tréninku s opakovanými úkoly, smyslových podnětů a balančních cvičení (4). V léčbě se v posledních letech používá protokol LSVT BIG, který se skládá z velkoamplitudových cvičení pro poruchy hybnosti (5). Vysoce intenzivní trénink amplitudy pohybu u PD byl nejprve implementován ve formě LSVT LOUD ke zlepšení hypofonie. Nově vyvinutá léčba LSVT BIG, odvozená od LSVT LOUD, má za cíl obnovit normální rozsah pohybu přenastavením pacientova vnímání pohybu a chůze. Léčba se zaměřuje na intenzivní cvičení pohybů s velkou amplitudou. Intenzita cvičení LSVT BIG byla stanovena jako 16 individualizovaných 1-hodinových sezení, 4x týdně po dobu 4 týdnů. Každý cvik se opakuje minimálně 8x a je prováděn s úsilím 80%, s maximálně minimalizovanými přestávkami na odpočinek (6). LSVT BIG trénink se skládá z maximálních denních cvičení, funkčních dílčích úkolů, BIG chůze a úkolů hierarchie. Cílem tréninku je přenastavit pohyb při všech funkčních úkonech na klinice a podpořit přenos nově získané pohybové amplitudy do všech neklinických úkonů. Podle potřeby poskytuje terapeut vizuální a verbální zpětnou vazbu ke zvýšení amplitudy pohybu. Maximální denní cvičení se skládá ze 7 univerzálních standardních cvičení prováděných vsedě a ve stoje. V sekci úkolů funkční složky plní 5 úkolů vybraných podle cílů pacienta a hodnocení terapeuta, tyto úkoly jsou prováděny znovu a znovu se zaměřením na zvýšení amplitudy pohybu v každém sezení. BIG se zaměřuje na délku kroku pacienta a zvyšující se amplitudu švihu paže a vzdálenost je určena rychlostí chůze a vytrvalostí. V sekci úkolů hierarchie terapeut na základě upozornění pacienta navrhuje formulář záznamu funkčního úkolu, soubor pohybů vytvořený na základě upozornění pacienta a hierarchické úkoly jsou vypracovány v souladu se stanovenými funkčními cíli. Hierarchické úkoly lze posouvat zvýšením složitosti prostředí. Pacient je navíc instruován, aby získané dovednosti uplatňoval v domácím prostředí, aby principy této edukace byly zachovány v činnostech denního života (7). I když bylo prokázáno, že léčba LSVT BIG má pozitivní vliv na rychlost chůze a cílevědomé aktivity, její vliv na zmrazení, rovnováhu, pohyblivost lůžka a přesuny při chůzi dosud nebyly specifikovány (6). Ačkoli výzkum účinnosti léčby LSVT BIG je omezený, European Physiotherapy PD Guideline doporučuje tento cvičební přístup ke zlepšení chůze, rovnováhy, přesunů a fyzické kapacity (8). V této příručce je vidět, že cvičební programy, které zahrnují funkční aktivity související s rovnováhou, mají důležité místo v rehabilitaci PD. Existují však omezené studie porovnávající účinnost typů cvičení a metod cvičení, které mohou poskytnout normální rozsah pohybu s podobnou intenzitou (9). Byl zdůrazněn nedostatek vztahů mezi dávkou a odezvou při léčbě LSVT-BIG, přístup do klinického prostředí pacientů po dobu 16 sezení a čtyři týdny a omezení praktické použitelnosti léčby (10). Stanovený standardní protokol představuje pro ambulantní pacienty značnou časovou i ekonomickou zátěž (11). Z tohoto důvodu se má za to, že provádění léčby LSVT BIG metodou videokonference a vzdáleného monitorování cvičení s telerehabilitací zvýší účast pacientů. Realizace vzdálených rehabilitačních intervencí prostřednictvím telerehabilitace nebo komunikačních technologií je využívána u jedinců s PD jako prostředek k překonání bariér a zvýšení compliance u mnoha populací pacientů s dobrými výsledky. Bylo prokázáno, že účast na telerehabilitaci a cvičení chůze je v této populaci vyšší než na cvičení tváří v tvář (12). Kromě toho se uvádí, že snížené fyzické cvičení a zvýšený psychický stres při pandemii Covid 19 mohou zhoršit příznaky PD a je důležitější než kdy jindy podporovat domácí cvičení v přiměřené dávce. Během tohoto období je spolehlivější vzdálené sledování jedinců s PD; Je jasně vidět, že online cvičení, taneční lekce nebo webové aplikace pro pacienty vynikají (13). Cílem naší studie je porovnat účinky protokolu LSVT-BIG založeného na telerehabilitaci a funkčních cvičení rovnováhy a mobility na telerehabilitaci u pacientů s Parkinsonovou nemocí.

Plánuje se zahrnout 50 pacientů s diagnostikovanou Parkinsonovou nemocí (PD) s úrovní 1-3 podle Hoehn-Yahrovy škály, kteří se v období od srpna 2020 do září 2021 přihlásili na Neurologickou kliniku nemocnice pro psychiatrické a neurologické choroby Bakırköy. Dobrovolníci, kteří se studie zúčastní, budou informováni o účelu studie, době jejího trvání a možných vedlejších účincích léčby, která má být aplikována. Jejich souhlas bude získán pomocí "Formuláře informovaného souhlasu" připraveného v souladu se standardy stanovenými Etickou komisí klinického výzkumu lékařské fakulty Istanbulské univerzity Cerrahpaşa a studie bude provedena v souladu s Helsinskou deklarací. Počet případů, které mají být byl stanoven pro každou skupinu při 80% intervalu spolehlivosti, přičemž byl uvažován nejmenší detekovatelný rozdíl (Smallest Detectable Difference, SDD) 3,4 a minimální klinicky významná změna (Minimal Clinically Important Difference, MCID) 3,5 mezi primárními výslednými měřítky 16 .

Primární výsledky měření zahrnují Mini Best Test, Biodex hodnocení rovnováhy a Kinovea pro hodnocení chůze. Dynamická rovnováha bude hodnocena pomocí testu Mini-Best, posturální stabilita a riziko pádu bude vyhodnocena pomocí balančního zařízení Biodex. S kamerou, která má být umístěna na sagitálu, budou zaznamenány vzdálenosti 3 metry chůze. Barevné značky budou umístěny na pravé a levé patě. Umístěné barevné značky budou vyznačeny na videu a délka kroku a rychlost chůze budou vypočítány pomocí softwaru pro analýzu pohybu Kinovea. V sekundárních hodnoceních bude použita škála sebevědomí specifické pro aktivitu – krátká forma, test vsedě a vstoje pětkrát, škála Parkinsonovy aktivity, škála Parkinsonovy specifické kvality života (PHÖ-39).

1. VELKÁ LÉČEBNÁ SKUPINA LSVT ZALOŽENÁ NA TELEREHABILITACE Lee Silverman Voice Treatment-LOUD therapy je protokol zahrnující intenzivní logopedickou terapii, která byla zahájena v Parkinsonově centru Lee Silvermana v letech 1987-1989 k léčbě hypofonie u jedinců s PD. LSVT-BIG je naproti tomu protokol odvozený od LSVT-LOUD, používaný v neurorehabilitaci, sestávající ze soustředěných funkčních pohybů velké amplitudy prováděných s velkým úsilím. Maximální denní cvičení se skládají ze sedmi standardních cvičení. Funkční složkové úkoly budou naopak vytvořeny pro pohyby, při kterých má pacient potíže s každodenními činnostmi vybranými individuálně na základě jeho stížností. V hierarchických úlohách budou s velkými amplitudami studovány každodenní činnosti s obtížemi (10). Cvičení budou aplikována současně s fyzioterapeutem přes aplikaci Zoom, 4 dny v týdnu, 60 minut denně, 4 týdny protokol resp.
2. SKUPINA FUNKČNÍ ROVNOVÁHA A MOBILITA ZALOŽENÁ NA TELEREHABILITACE Tato cvičení budou aplikována současně s fyzioterapeutem přes aplikaci Zoom, 4 dny v týdnu a 60 minut denně po dobu 4 týdnů.