Os efeitos dos treinamentos de exercícios baseados em telerreabilitação na marcha e no equilíbrio em pacientes com Parkinson

A Doença de Parkinson (DP) é um processo degenerativo que afeta os gânglios da base, principalmente a substância negra, e outros neurônios pigmentados do tronco encefálico, e tem como principais sintomas clínicos tremor de repouso, bradicinesia, rigidez e distúrbio do reflexo postural (1). Esses sintomas de movimento geralmente ocorrem unilateralmente e afetam gradualmente o outro lado do corpo. Distúrbios da marcha são bastante comuns em pacientes com Parkinson, e as deficiências mais comuns durante a marcha são redução do balanço do braço, comprimento do passo, velocidade, largura do passo e inadequação do controle postural (2). Um dos distúrbios do movimento característicos da DP é a hipocinesia, na qual há diminuição da amplitude e velocidade do movimento. A hipocinesia pode ocorrer durante movimentos como caminhar, falar e escrever. Quando indivíduos com DP tentam realizar ou coordenar duas tarefas motoras simultaneamente, pode ocorrer hipocinesia durante ações complexas (3). Diferentes abordagens de exercícios, incluindo exercícios musculoesqueléticos, exercícios aeróbicos, caminhada nórdica, treinamento de tarefas repetitivas, dicas sensoriais e exercícios de equilíbrio, foram propostas para o tratamento de distúrbios do movimento e da marcha nesses pacientes (4). O protocolo LSVT BIG, que consiste em exercícios de grande amplitude para distúrbios do movimento, tem sido utilizado no tratamento nos últimos anos (5). O treinamento de amplitude de movimento de alta intensidade na DP foi implementado primeiramente na forma de LSVT LOUD para melhorar a hipofonia. O recém-desenvolvido tratamento LSVT BIG, derivado do LSVT LOUD, visa restaurar a amplitude normal de movimento reajustando a percepção do movimento e da caminhada do paciente. O tratamento se concentra em exercícios intensos de movimentos de grande amplitude. A intensidade do exercício LSVT BIG foi determinada como 16 sessões individualizadas de 1 hora, 4 vezes por semana durante 4 semanas. Cada exercício é repetido pelo menos 8 vezes e é realizado com um esforço de 80%, com intervalos de descanso minimizados tanto quanto possível (6). O treinamento LSVT BIG consiste em exercícios diários máximos, tarefas de componentes funcionais, caminhada BIG e tarefas de hierarquia. O objetivo do treinamento é reajustar o movimento durante todas as tarefas funcionais na clínica e incentivar a transferência da amplitude de movimento recém-adquirida para todas as tarefas não clínicas. Conforme necessário, o terapeuta fornece feedback visual e verbal para aumentar a amplitude do movimento. Os exercícios diários máximos consistem em 7 exercícios padrão versáteis executados sentado e em pé. Na seção de tarefas do componente funcional, executa 5 tarefas selecionadas de acordo com os objetivos do paciente e avaliação do terapeuta, essas tarefas são realizadas repetidamente, com foco no aumento da amplitude de movimento em cada sessão. O BIG se concentra no comprimento da passada do paciente e na amplitude crescente do balanço do braço, e a distância é determinada pela velocidade e resistência da caminhada. Na seção de tarefas de hierarquia, o terapeuta desenha o formulário de registro de tarefas funcionais com base na notificação do paciente, um conjunto de movimentos criados com base na notificação do paciente e as tarefas hierárquicas são desenvolvidas de acordo com os objetivos funcionais determinados. Tarefas hierárquicas podem ser avançadas aumentando a complexidade do ambiente. Além disso, o paciente é orientado a aplicar as habilidades adquiridas no ambiente doméstico, a fim de manter os princípios dessa educação nas atividades de vida diária (7). Embora o tratamento LSVT BIG tenha mostrado efeitos positivos na velocidade de caminhada e atividades orientadas para objetivos, seus efeitos no congelamento, equilíbrio, mobilidade no leito e transferências durante a caminhada ainda não foram especificados (6). Embora a pesquisa sobre a eficácia do tratamento LSVT BIG seja limitada, a Diretriz Europeia de Fisioterapia PD recomenda esta abordagem de exercício para melhorar a caminhada, o equilíbrio, as transferências e a capacidade física (8). Neste guia, vê-se que os programas de exercícios que incluem atividades funcionais relacionadas ao equilíbrio têm um lugar importante na reabilitação da DP. No entanto, existem estudos limitados comparando a eficácia dos tipos de exercícios e métodos de exercícios que podem fornecer amplitude de movimento normal com intensidade semelhante (9). A falta de relações dose-resposta no tratamento LSVT-BIG, acesso ao ambiente clínico dos pacientes por 16 sessões e quatro semanas e limitações na aplicabilidade prática do tratamento foram enfatizadas (10). O protocolo padrão determinado impõe uma carga temporal e econômica significativa para pacientes ambulatoriais (11). Por esse motivo, acredita-se que a realização do tratamento LSVT BIG via método de videoconferência e monitoramento remoto de exercícios com tele-reabilitação aumentará a participação dos pacientes. A implementação de intervenções de reabilitação remota por meio de telerreabilitação ou tecnologia de comunicação é usada em indivíduos com DP como meio de superar barreiras e aumentar a adesão em muitas populações de pacientes com bons resultados. Foi demonstrado que a participação em exercícios de telerreabilitação e caminhada é maior nessa população do que em exercícios presenciais (12). Além disso, afirma-se que a redução do exercício físico e o aumento do estresse psicológico na pandemia de Covid 19 podem piorar os sintomas da DP, sendo mais importante do que nunca incentivar exercícios domiciliares em dose adequada. Nesse período, o acompanhamento remoto dos indivíduos com DP é mais confiável; Vê-se claramente que exercícios online, aulas de dança ou aplicativos baseados na web para pacientes se destacam (13). O objetivo do nosso estudo é comparar os efeitos do protocolo LSVT-BIG baseado em telerreabilitação e exercícios funcionais de equilíbrio e mobilidade baseados em telerreabilitação em pacientes com Parkinson.

Está prevista a inclusão de 50 pacientes diagnosticados com Doença de Parkinson (DP) com nível de 1-3 de acordo com a escala Hoehn-Yahr, que se inscreveram na Clínica de Neurologia do Hospital de Doenças Psiquiátricas e Neurológicas de Bakırköy entre agosto de 2020 e setembro de 2021. Os voluntários que participarão do estudo serão informados sobre o objetivo do estudo, sua duração e os possíveis efeitos colaterais do tratamento a ser aplicado. Seu consentimento será obtido com o "Formulário de Consentimento Informado" preparado de acordo com os padrões estabelecidos pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de Istambul Cerrahpaşa e o estudo será conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque. O número de casos a serem tomadas para cada grupo em intervalo de confiança de 80%, considerando a menor diferença detectável (Menor diferença detectável, SDD) 3,4, e a mudança clínica significativa mínima (Diferença mínima clinicamente importante, MCID) 3,5, entre as medidas de desfecho primário 16 foi determinado.

As medidas de resultados primários incluem Mini Best Test, avaliação de equilíbrio Biodex e Kinovea para avaliação de marcha. O equilíbrio dinâmico será avaliado com o Mini-Best Test, a estabilidade postural e o risco de queda serão avaliados com o Biodex Balance Device. Com a câmera posicionada no plano sagital, serão registradas distâncias de caminhada de 3 metros. Marcas coloridas serão afixadas nos calcanhares direito e esquerdo. As marcas coloridas colocadas serão marcadas no vídeo e o comprimento do passo e a velocidade da caminhada serão calculados com o software de análise de movimento Kinovea. Nas avaliações secundárias, serão utilizadas a Activity Specific Balance Confidence Scale-Short Form, Sit and Stand Test Five times, Parkinson's Activity Scale, Parkinsona Specific Quality of Life Scale (PHÖ-39).

1. LSVT BASED TELEREHABILITATION BIG TREATMENT GROUP Lee Silverman Voice Treatment-LOUD therapy é um protocolo envolvendo terapia de fala intensiva, que foi iniciado no Lee Silverman Parkinson Center entre 1987-1989 para curar a hipofonia em indivíduos com DP. Já o LSVT-BIG é um protocolo derivado do LSVT-LOUD, utilizado na neurorreabilitação, consistindo em movimentos funcionais focados de grande amplitude realizados com grande esforço. Os exercícios máximos diários consistem em sete exercícios padrão. As tarefas do componente funcional, por outro lado, serão criadas para movimentos em que o paciente tem dificuldade em atividades de vida diária selecionadas individualmente com base em suas queixas. Nas tarefas hierárquicas, as atividades da vida diária com dificuldades serão estudadas com grandes amplitudes (10). Os exercícios serão aplicados em simultâneo com o fisioterapeuta através da aplicação Zoom, 4 dias por semana, 60 minutos por dia, protocolo de 4 semanas respetivamente.
2. GRUPO DE EXERCÍCIOS DE EQUILÍBRIO E MOBILIDADE BASEADOS EM TELEREABILITAÇÃO Estes exercícios serão aplicados em simultâneo com o fisioterapeuta através da aplicação Zoom, 4 dias por semana e 60 minutos por dia durante 4 semanas.