A telerehabilitáción alapuló gyakorlatok hatása a Parkinson-kóros betegek járására és egyensúlyára

A Parkinson-kór (PD) egy degeneratív folyamat, amely a bazális ganglionokat, elsősorban a substantia nigrát és más agytörzsi pigmentált neuronokat érinti, és fő klinikai tünetei a nyugalmi tremor, a bradykinesia, a merevség és a testtartási reflexzavar (1). Ezek a mozgási tünetek általában egyoldalúan jelentkeznek, és fokozatosan érintik a test másik oldalát. A járászavarok meglehetősen gyakoriak a Parkinson-kórban szenvedő betegeknél, és a járás során leggyakrabban előforduló fogyatékosság a karlengés, a lépéshossz, a sebesség, a lépésszélesség és a testtartás elégtelensége (2). A PD egyik jellegzetes mozgászavara a hipokinézia, amelyben a mozgás amplitúdója és sebessége csökken. Hipokinézia fordulhat elő olyan mozgások során, mint a járás, a beszéd és az írás. Amikor a PD-ben szenvedő egyének két motoros feladatot próbálnak meg egyszerre végrehajtani vagy koordinálni, akkor összetett cselekvések során hipokinézia léphet fel (3). Különböző gyakorlati megközelítéseket javasoltak ezeknél a betegeknél a mozgás- és járászavarok kezelésére, beleértve a mozgásszervi gyakorlatokat, az aerob gyakorlatokat, a nordic walkingot, az ismétlődő feladat-képzést, az érzékszervi jelzéseket és az egyensúlygyakorlatokat (4). Az LSVT BIG protokollt, amely mozgászavarok nagy amplitúdójú gyakorlataiból áll, az utóbbi években alkalmazták a kezelésben (5). A nagy intenzitású mozgásamplitúdójú edzést PD-ben először LSVT LOUD formájában valósították meg a hipofónia javítása érdekében. Az LSVT LOUD-ból származó, újonnan kifejlesztett LSVT BIG kezelés célja a normál mozgástartomány helyreállítása a páciens mozgás- és járásérzékelésének újraszabályozásával. A kezelés a nagy amplitúdójú mozgások intenzív gyakorlására összpontosít. Az LSVT BIG edzésintenzitást 16 egyéni 1 órás edzésben határozták meg, heti 4 alkalommal 4 héten keresztül. Minden gyakorlatot legalább 8-szor megismételnek, és 80%-os erőfeszítéssel hajtják végre, a pihenő szüneteket a lehető legkisebbre csökkentve (6). Az LSVT BIG edzés maximális napi gyakorlatokból, funkcionális komponens feladatokból, BIG gyaloglásból és hierarchia feladatokból áll. A tréning célja, hogy a klinikán végzett valamennyi funkcionális feladat során a mozgást újra beállítsa, és ösztönözze az újonnan szerzett mozgási amplitúdó átvitelét minden nem klinikai feladatra. Szükség szerint a terapeuta vizuális és verbális visszajelzést ad a mozgás amplitúdójának növelése érdekében. A maximális napi gyakorlat 7 sokoldalú standard gyakorlatból áll, ülve és állva. A funkcionális komponens feladatok részben a páciens céljainak és a terapeuta értékelésének megfelelően kiválasztott 5 feladatot hajt végre, ezeket a feladatokat újra és újra, minden foglalkozáson a mozgás amplitúdójának növelésére fókuszálva. A BIG a páciens lépéshosszára és a karlendítés növekvő amplitúdójára fókuszál, a távolságot pedig a járás sebessége és állóképessége határozza meg. A hierarchia feladatok részben a terapeuta a páciens bejelentése alapján megtervezi a funkcionális feladatrögzítési űrlapot, a páciens bejelentése alapján létrehozott mozgássort, valamint a meghatározott funkcionális céloknak megfelelően kialakítja a hierarchikus feladatokat. A hierarchikus feladatok a környezet összetettségének növelésével fejleszthetők. Ezen túlmenően a pácienst arra utasítják, hogy a megszerzett készségeket otthoni környezetben alkalmazza annak érdekében, hogy az oktatás alapelveit megtartsák a mindennapi életben (7). Bár kimutatták, hogy az LSVT BIG kezelés pozitív hatással van a járás sebességére és a célorientált tevékenységekre, a fagyásra, az egyensúlyra, az ágy mobilitására és a járás közbeni áthelyezésekre gyakorolt ​​hatását még nem határozták meg (6). Bár az LSVT BIG kezelés hatékonyságával kapcsolatos kutatások korlátozottak, az Európai Fizioterápiás PD irányelv ezt a gyakorlati megközelítést ajánlja a járás, az egyensúly, az átvitel és a fizikai kapacitás javítására (8). Ebből az útmutatóból kitűnik, hogy az egyensúlyhoz kapcsolódó funkcionális tevékenységeket magában foglaló edzésprogramok fontos helyet foglalnak el a PD rehabilitációjában. Vannak azonban korlátozott számú tanulmányok, amelyek összehasonlítják az olyan gyakorlattípusok és gyakorlati módszerek hatékonyságát, amelyek hasonló intenzitással biztosítják a normál mozgástartományt (9). Hangsúlyozták a dózis-válasz összefüggések hiányát az LSVT-BIG kezelésben, a betegek klinikai környezetéhez való hozzáférést 16 ülésre és négy hétre, valamint a kezelés gyakorlati alkalmazhatóságának korlátait (10). A meghatározott standard protokoll jelentős időbeli és gazdasági terhet ró a járóbetegek számára (11). Emiatt úgy gondolják, hogy az LSVT BIG kezelés videokonferencia módszerrel és távrehabilitációval végzett testmozgás megfigyelése növeli a betegek részvételét. A távrehabilitációs beavatkozások telerehabilitáción vagy kommunikációs technológián keresztül történő végrehajtását a PD-ben szenvedő egyéneknél használják az akadályok leküzdésére és a megfelelőség növelésére számos betegpopulációban, jó eredménnyel. Kimutatták, hogy ebben a populációban nagyobb arányban vesznek részt a telerehabilitációs és gyalogos gyakorlatokon, mint a személyes gyakorlatokon (12). Ezen túlmenően kijelentik, hogy a Covid-19-járvány idején a csökkent testmozgás és a megnövekedett pszichés stressz ronthatja a PD tüneteit, és minden eddiginél fontosabb az otthoni, megfelelő dózisú gyakorlatok ösztönzése. Ebben az időszakban a PD-ben szenvedő egyének távoli nyomon követése megbízhatóbb; Jól látható, hogy az online gyakorlatok, táncoktatások vagy a betegeknek szánt webalapú alkalmazások kiemelkednek (13). Vizsgálatunk célja a telerehabilitáción alapuló LSVT-BIG protokoll és a telerehabilitáció alapú funkcionális egyensúly- és mobilitási gyakorlatok hatásainak összehasonlítása Parkinson-kóros betegekben.

A tervek szerint 50 Parkinson-kórral (PD) diagnosztizált, a Hoehn-Yahr skála szerint 1-3-as szintű beteget vonnak be, akik 2020 augusztusa és 2021 szeptembere között jelentkeztek a Bakırköy Pszichiátriai és Neurológiai Betegségek Kórházának Neurológiai Klinikájára. A vizsgálatban részt vevő önkéntesek tájékoztatást kapnak a vizsgálat céljáról, időtartamáról és az alkalmazandó kezelés lehetséges mellékhatásairól. Hozzájárulásukat az Isztambuli Egyetem Cerrahpaşa Orvostudományi Kar Klinikai Kutatási Etikai Bizottsága által meghatározott szabványoknak megfelelően elkészített "Informed Consent Form" segítségével szerzik meg, és a vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően végzik el. A vizsgálandó esetek száma minden csoportra 80%-os konfidenciaintervallumban vették, figyelembe véve a legkisebb kimutatható különbséget (Smallest Detectable Difference, SDD) 3,4, és a minimális klinikailag szignifikáns változást (Minimal Clinically Important Difference, MCID) 3,5, az elsődleges kimeneti mérőszámok közül 16 került meghatározásra.

Az elsődleges eredménymérők közé tartozik a Mini Best Test, a Biodex egyensúlyértékelés és a Kinovea a járásértékeléshez. A dinamikus egyensúlyt a Mini-Best teszttel, a testtartási stabilitást és az esés kockázatát a Biodex Balance Device segítségével értékeljük. A szagittálisra helyezendő kamerával 3 méteres gyaloglási távolságokat rögzítenek. Színes jelek kerülnek a jobb és bal sarkakra. Az elhelyezett színes jeleket a videóra jelöljük, a lépéshosszt és a járási sebességet pedig a Kinovea mozgáselemző szoftverrel számítjuk ki. A másodlagos értékeléseknél a tevékenységspecifikus egyensúlyi önbizalom skála – rövid forma, ötszöri ülő- és állóteszt, a Parkinson-aktivitás skála, a Parkinson-kór specifikus életminőség skála (PHÖ-39) kerül felhasználásra.

1. TELEREHABILITÁCIÓ ALAPÚ LSVT BIG TREATMENT GROUP A Lee Silverman Voice Treatment-LOUD terápia egy intenzív beszédterápiát magában foglaló protokoll, amelyet a Lee Silverman Parkinson Központban indítottak 1987-1989 között a hypophonia gyógyítására PD-ben szenvedő betegeknél. Az LSVT-BIG ezzel szemben az LSVT-LOUD-ból származó, a neurorehabilitációban használt protokoll, amely nagy erőfeszítéssel végrehajtott, fókuszált, nagy amplitúdójú funkcionális mozgásokból áll. A Maximal Daily gyakorlatok hét standard gyakorlatból állnak. A funkcionális komponens feladatok viszont olyan mozgásokhoz jönnek létre, amelyeknél a betegnek nehézségei vannak a mindennapi életben, a panaszai alapján egyénileg kiválasztva. A hierarchikus feladatokban a nehézségekkel járó mindennapi élettevékenységeket nagy amplitúdókkal vizsgálják (10). A gyakorlatokat a gyógytornászsal egyidejűleg végezzük a Zoom alkalmazáson keresztül, heti 4 napon, napi 60 percben, 4 hetes protokollal.
2. TELEREHABILITÁCIÓS ALAPÚ FUNKCIONÁLIS EGYENSÚLY ÉS MOBILITÁS GYAKORLATOK CSOPORT Ezeket a gyakorlatokat a gyógytornászsal egyidejűleg, a Zoom alkalmazáson keresztül, heti 4 napon és napi 60 percben 4 héten keresztül végezzük.