Wpływ treningów wysiłkowych opartych na telerehabilitacji na chód i równowagę u pacjentów z chorobą Parkinsona

Choroba Parkinsona (PD) jest procesem zwyrodnieniowym, który atakuje zwoje podstawy mózgu, głównie istotę czarną i inne neurony barwnikowe pnia mózgu, a jej głównymi objawami klinicznymi są drżenie spoczynkowe, spowolnienie ruchowe, sztywność i zaburzenia odruchów posturalnych (1). Te objawy ruchowe zwykle występują jednostronnie i stopniowo obejmują drugą stronę ciała. Zaburzenia chodu są dość powszechne u pacjentów z chorobą Parkinsona, a najczęstszymi upośledzeniami podczas chodzenia są zmniejszone wymachy ramion, długość kroku, prędkość, szerokość kroku i nieadekwatność kontroli postawy (2). Jednym z charakterystycznych zaburzeń ruchowych w PD jest hipokineza, w której dochodzi do zmniejszenia amplitudy i szybkości ruchu. Hipokinezja może wystąpić podczas ruchów, takich jak chodzenie, mówienie i pisanie. Kiedy osoby z PD próbują wykonywać lub koordynować jednocześnie dwa zadania motoryczne, podczas złożonych czynności może wystąpić hipokinezja (3). W leczeniu zaburzeń ruchu i chodu u tych pacjentów zaproponowano różne podejścia do ćwiczeń, w tym ćwiczenia mięśniowo-szkieletowe, ćwiczenia aerobowe, nordic walking, trening powtarzalnych zadań, sygnały czuciowe i ćwiczenia równowagi (4). Protokół LSVT BIG, polegający na wykonywaniu ćwiczeń o dużej amplitudzie w zaburzeniach ruchowych, znalazł zastosowanie w leczeniu w ostatnich latach (5). Trening amplitudy ruchu o wysokiej intensywności w PD został po raz pierwszy wdrożony w formie LSVT LOUD w celu poprawy hipofonii. Nowo opracowana terapia LSVT BIG, wywodząca się z LSVT LOUD, ma na celu przywrócenie normalnego zakresu ruchu poprzez ponowne dostosowanie postrzegania ruchu i chodzenia przez pacjenta. Leczenie skupia się na intensywnych ćwiczeniach ruchów o dużej amplitudzie. Intensywność ćwiczeń LSVT BIG określono jako 16 zindywidualizowanych 1-godzinnych sesji, 4 razy w tygodniu przez 4 tygodnie. Każde ćwiczenie powtarza się co najmniej 8 razy i wykonuje się z wysiłkiem 80%, z minimalizacją przerw na odpoczynek (6). Trening LSVT BIG składa się z maksymalnych codziennych ćwiczeń, zadań składowych funkcjonalnych, BIG marszu i zadań hierarchicznych. Celem treningu jest dostosowanie ruchu podczas wykonywania wszystkich czynności czynnościowych w klinice oraz zachęcenie do przenoszenia nowo nabytej amplitudy ruchu do wszystkich zadań nieklinicznych. W razie potrzeby terapeuta zapewnia wizualną i werbalną informację zwrotną, aby zwiększyć amplitudę ruchu. Maksymalne dzienne ćwiczenia to 7 uniwersalnych ćwiczeń standardowych wykonywanych w pozycji siedzącej i stojącej. W sekcji zadań komponentu funkcjonalnego wykonuje 5 zadań wybranych zgodnie z celami pacjenta i oceną terapeutów, zadania te są wykonywane wielokrotnie, koncentrując się na zwiększeniu amplitudy ruchu w każdej sesji. BIG koncentruje się na długości kroku pacjenta i wzrastającej amplitudzie wymachów ramion, a odległość jest określana na podstawie szybkości i wytrzymałości chodu. W części hierarchia zadań terapeuta projektuje formularz zapisu zadania funkcjonalnego na podstawie zgłoszenia pacjenta, zestaw ruchów tworzony na podstawie zgłoszenia pacjenta, a zadania hierarchiczne są opracowywane zgodnie z wyznaczonymi celami funkcjonalnymi. Hierarchiczne zadania można rozwijać, zwiększając złożoność środowiska. Dodatkowo pacjent jest instruowany do stosowania nabytych umiejętności w środowisku domowym w celu zachowania zasad tej edukacji w codziennych czynnościach życiowych (7). Chociaż wykazano, że leczenie LSVT BIG ma pozytywny wpływ na szybkość chodu i aktywność zorientowaną na cel, jego wpływ na znieruchomienie, równowagę, mobilność łóżka i przenoszenie podczas chodzenia nie został jeszcze określony (6). Chociaż badania nad skutecznością leczenia LSVT BIG są ograniczone, europejskie wytyczne dotyczące fizjoterapii PD zalecają to podejście do ćwiczeń w celu poprawy chodu, równowagi, przenoszenia i wydolności fizycznej (8). W tym przewodniku widać, że programy ćwiczeń, które obejmują czynności funkcjonalne związane z równowagą, zajmują ważne miejsce w rehabilitacji PD. Istnieją jednak ograniczone badania porównujące skuteczność rodzajów ćwiczeń i metod ćwiczeń, które mogą zapewnić normalny zakres ruchu z podobną intensywnością (9). Podkreślono brak zależności dawka-odpowiedź w leczeniu LSVT-BIG, dostęp do środowiska klinicznego pacjentów przez 16 sesji i 4 tygodnie oraz ograniczenia praktycznej możliwości zastosowania leczenia (10). Ustalony standardowy protokół nakłada znaczne obciążenie czasowe i ekonomiczne na pacjentów ambulatoryjnych (11). Z tego powodu uważa się, że wykonanie zabiegu LSVT BIG metodą wideokonferencji i zdalnego monitorowania wysiłkowego z telerehabilitacją zwiększy udział pacjentów. Realizacja zdalnych interwencji rehabilitacyjnych poprzez telerehabilitację lub technologię komunikacyjną jest wykorzystywana u osób z PD jako sposób na pokonywanie barier i zwiększanie współpracy w wielu populacjach pacjentów z dobrymi wynikami. Wykazano, że udział w telerehabilitacji i ćwiczeniach marszowych jest w tej populacji wyższy niż w ćwiczeniach bezpośrednich (12). Ponadto stwierdza się, że ograniczenie ćwiczeń fizycznych i zwiększony stres psychiczny w czasie pandemii Covid 19 mogą pogorszyć objawy choroby Parkinsona, i ważniejsze niż kiedykolwiek jest zachęcanie do ćwiczeń w domu z odpowiednią dawką. W tym okresie zdalna obserwacja osób z PD jest bardziej niezawodna; Wyraźnie widać, że wyróżniają się ćwiczenia online, lekcje tańca czy aplikacje internetowe dla pacjentów (13). Celem naszego badania jest porównanie efektów telerehabilitacyjnego protokołu LSVT-BIG oraz telerehabilitacyjnych ćwiczeń równowagi funkcjonalnej i mobilności u pacjentów z chorobą Parkinsona.

Planuje się objąć nim 50 pacjentów z rozpoznaną chorobą Parkinsona (ChP) na poziomie 1-3 w skali Hoehna-Yahra, którzy zgłosili się do Kliniki Neurologii Szpitala Psychiatryczno-Neurologicznego Bakırköy w okresie od sierpnia 2020 do września 2021. Ochotnicy, którzy wezmą udział w badaniu zostaną poinformowani o celu badania, czasie jego trwania oraz ewentualnych skutkach ubocznych zastosowanego leczenia. Ich zgoda zostanie uzyskana za pomocą „Formularza świadomej zgody” przygotowanego zgodnie ze standardami określonymi przez Komisję ds. Etyki Badań Klinicznych Wydziału Medycznego Uniwersytetu w Cerrahpaşa w Stambule, a badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską. Liczba przypadków do rozpoznania wzięto dla każdej grupy przy 80% przedziale ufności, biorąc pod uwagę najmniejszą wykrywalną różnicę (najmniejsza wykrywalna różnica, SDD) 3,4 i minimalną klinicznie istotną zmianę (minimalna różnica istotna klinicznie, MCID) 3,5, wśród podstawowych miar wyników 16.

Podstawowe pomiary wyniku obejmują Mini Best Test, ocenę równowagi Biodex i Kinovea do oceny chodu. Równowaga dynamiczna zostanie oceniona za pomocą testu Mini-Best, stabilność postawy i ryzyko upadku zostaną ocenione za pomocą urządzenia Biodex Balance. Gdy kamera zostanie umieszczona w płaszczyźnie strzałkowej, rejestrowane będą 3-metrowe odległości marszu. Kolorowe znaki będą umieszczane na prawej i lewej pięcie. Umieszczone kolorowe znaki zostaną zaznaczone na filmie, a długość kroku i prędkość chodu zostaną obliczone za pomocą oprogramowania do analizy ruchu Kinovea. W ocenie wtórnej wykorzystana zostanie Krótka Skala Pewności Równowagi dla Aktywności, Test Siadania i Stania Pięć razy, Skala Aktywności Parkinsona, Skala Jakości Życia Specyficznej dla Parkinsona (PHÖ-39).

1. TELEREHABILITACJA BASED LSVT BIG TREATMENT GROUP Lee Silverman Voice Treatment-LOUD to protokół obejmujący intensywną terapię logopedyczną, który został zapoczątkowany w Lee Silverman Parkinson Center w latach 1987-1989 w celu leczenia hipofonii u osób z PD. Z kolei LSVT-BIG to protokół wywodzący się z LSVT-LOUD, stosowany w neurorehabilitacji, polegający na wykonywaniu z dużym wysiłkiem skupionych ruchów funkcjonalnych o dużej amplitudzie. Ćwiczenia Maximal Daily składają się z siedmiu standardowych ćwiczeń. Funkcjonalne zadania składowe natomiast powstaną dla ruchów, w których pacjent ma trudności z wykonywaniem codziennych czynności, dobieranych indywidualnie na podstawie jego dolegliwości. W zadaniach hierarchicznych, czynności życia codziennego z trudnościami będą badane z dużymi amplitudami (10). Ćwiczenia będą stosowane równolegle z fizjoterapeutą przez aplikację Zoom, odpowiednio 4 dni w tygodniu, 60 minut dziennie, protokół 4 tygodnie.
2. TELEREHABILITACJA GRUPA ĆWICZEŃ RÓWNOWAGI FUNKCJONALNEJ I RUCHU Te ćwiczenia będą wykonywane równolegle z fizjoterapeutą przez aplikację Zoom, 4 dni w tygodniu i 60 minut dziennie przez 4 tygodnie.