Los efectos de los entrenamientos de ejercicios basados ​​en telerehabilitación sobre la marcha y el equilibrio en pacientes con Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso degenerativo que afecta los ganglios basales, principalmente la sustancia negra y otras neuronas pigmentadas del tronco encefálico, y sus síntomas clínicos principales son temblor de reposo, bradicinesia, rigidez y trastorno del reflejo postural (1). Estos síntomas de movimiento generalmente ocurren unilateralmente y afectan gradualmente al otro lado del cuerpo. Los trastornos de la marcha son bastante comunes en pacientes con Parkinson, y las discapacidades más comunes durante la marcha son la reducción del balanceo de los brazos, la longitud del paso, la velocidad, el ancho del paso y la inadecuación del control postural (2). Uno de los trastornos del movimiento característicos de la EP es la hipocinesia, en la que hay una disminución de la amplitud y velocidad del movimiento. La hipocinesia puede ocurrir durante movimientos como caminar, hablar y escribir. Cuando las personas con EP intentan realizar o coordinar dos tareas motoras simultáneamente, puede ocurrir hipocinesia durante acciones complejas (3). Se han propuesto diferentes enfoques de ejercicio, incluidos ejercicios musculoesqueléticos, ejercicios aeróbicos, marcha nórdica, entrenamiento de tareas repetitivas, señales sensoriales y ejercicios de equilibrio para el tratamiento de los trastornos del movimiento y la marcha en estos pacientes (4). El protocolo LSVT BIG, que consiste en ejercicios de gran amplitud para los trastornos del movimiento, se ha utilizado en el tratamiento en los últimos años (5). El entrenamiento de amplitud de movimiento de alta intensidad en la EP se implementó primero en forma de LSVT LOUD para mejorar la hipofonía. El tratamiento LSVT BIG recientemente desarrollado, derivado de LSVT LOUD, tiene como objetivo restaurar el rango normal de movimiento reajustando la percepción del movimiento y la marcha del paciente. El tratamiento se centra en el ejercicio intenso de movimientos de gran amplitud. La intensidad del ejercicio LSVT BIG se determinó como 16 sesiones individualizadas de 1 hora, 4 veces a la semana durante 4 semanas. Cada ejercicio se repite al menos 8 veces y se realiza con un esfuerzo del 80%, minimizando al máximo los descansos (6). El entrenamiento LSVT BIG consiste en ejercicios máximos diarios, tareas de componentes funcionales, caminata GRANDE y tareas jerárquicas. El objetivo del entrenamiento es reajustar el movimiento durante todas las tareas funcionales en la clínica y fomentar la transferencia de la amplitud de movimiento recién adquirida a todas las tareas no clínicas. Según sea necesario, el terapeuta brinda retroalimentación visual y verbal para aumentar la amplitud del movimiento. Los ejercicios diarios máximos consisten en 7 ejercicios estándar versátiles realizados mientras está sentado y de pie. En la sección de tareas del componente funcional, realiza 5 tareas seleccionadas según los objetivos del paciente y la evaluación de los terapeutas, estas tareas se realizan una y otra vez, enfocándose en aumentar la amplitud de movimiento en cada sesión. El BIG se enfoca en la longitud de la zancada del paciente y la amplitud creciente del balanceo del brazo, y la distancia está determinada por la velocidad y la resistencia al caminar. En la sección de tareas de jerarquía, el terapeuta diseña el formulario de registro de tareas funcionales en función de la notificación del paciente, se crea un conjunto de movimientos en función de la notificación del paciente y se desarrollan tareas jerárquicas de acuerdo con las metas funcionales determinadas. Las tareas jerárquicas se pueden avanzar aumentando la complejidad del entorno. Además, se instruye al paciente para que aplique las habilidades adquiridas en el entorno del hogar a fin de mantener los principios de esta educación en las actividades de la vida diaria (7). Aunque se ha demostrado que el tratamiento con LSVT BIG tiene efectos positivos sobre la velocidad de la marcha y las actividades orientadas a objetivos, aún no se han especificado sus efectos sobre la congelación, el equilibrio, la movilidad en la cama y las transferencias durante la marcha (6). Aunque la investigación sobre la eficacia del tratamiento LSVT BIG es limitada, la Guía Europea de Fisioterapia PD recomienda este enfoque de ejercicio para mejorar la marcha, el equilibrio, las transferencias y la capacidad física (8). En esta guía se ve que los programas de ejercicio que incluyen actividades funcionales relacionadas con el equilibrio tienen un lugar importante en la rehabilitación de la EP. Sin embargo, existen estudios limitados que comparan la efectividad de los tipos de ejercicio y los métodos de ejercicio que pueden proporcionar un rango de movimiento normal con una intensidad similar (9). Se destacó la falta de relaciones dosis-respuesta en el tratamiento LSVT-BIG, el acceso al entorno clínico de los pacientes durante 16 sesiones y cuatro semanas y las limitaciones en la aplicabilidad práctica del tratamiento (10). El protocolo estándar determinado impone una carga temporal y económica importante para los pacientes ambulatorios (11). Por esta razón, se piensa que realizar el tratamiento LSVT BIG a través del método de videoconferencia y monitoreo remoto del ejercicio con tele-rehabilitación aumentará la participación de los pacientes. La implementación de intervenciones de rehabilitación a distancia a través de telerehabilitación o tecnología de comunicación se utiliza en personas con EP como un medio para superar las barreras y aumentar el cumplimiento en muchas poblaciones de pacientes con buenos resultados. Se ha demostrado que la participación en ejercicios de telerehabilitación y marcha es mayor en esta población que en ejercicios presenciales (12). Además, se afirma que la reducción del ejercicio físico y el aumento del estrés psicológico en la pandemia de Covid 19 pueden empeorar los síntomas de la EP, y es más importante que nunca fomentar el ejercicio domiciliario en dosis adecuadas. Durante este periodo, el seguimiento a distancia de las personas con EP es más fiable; Se ve claramente que destacan el ejercicio online, las clases de baile o las aplicaciones web para pacientes (13). El objetivo de nuestro estudio es comparar los efectos del protocolo LSVT-BIG basado en telerehabilitación y los ejercicios de movilidad y equilibrio funcional basados ​​en telerehabilitación en pacientes con Parkinson.

Se planea incluir a 50 pacientes diagnosticados con Enfermedad de Parkinson (EP) con un nivel de 1-3 según la escala de Hoehn-Yahr, que postularon a la Clínica de Neurología del Hospital de Enfermedades Psiquiátricas y Neurológicas de Bakırköy entre agosto de 2020 y septiembre de 2021. Los voluntarios que participarán en el estudio serán informados sobre el propósito del estudio, su duración y los posibles efectos secundarios del tratamiento a aplicar. Su consentimiento se obtendrá con el "Formulario de consentimiento informado" preparado de acuerdo con los estándares establecidos por el Comité de Ética de Investigación Clínica de la Facultad de Medicina de Cerrahpaşa de la Universidad de Estambul y el estudio se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. tomado para cada grupo con un intervalo de confianza del 80%, considerando la diferencia más pequeña detectable (Diferencia más pequeña detectable, SDD) 3,4, y el cambio clínico significativo mínimo (Diferencia clínicamente importante mínima, MCID) 3,5, entre las medidas de resultado primarias 16 se determinó.

Las medidas de resultado primarias incluyen Mini Best Test, evaluación del equilibrio Biodex y Kinovea para la evaluación de la marcha. El equilibrio dinámico se evaluará con la prueba Mini-Best, la estabilidad postural y el riesgo de caída se evaluarán con el dispositivo de equilibrio Biodex. Con la cámara colocada en el plano sagital, se registrarán distancias de caminata de 3 metros. Se colocarán marcas de colores en los talones derecho e izquierdo. Las marcas de colores colocadas se marcarán en el video y la longitud del paso y la velocidad de la marcha se calcularán con el software de análisis de movimiento Kinovea. En las evaluaciones secundarias se utilizarán la Escala de Confianza en el Equilibrio Específico de Actividad-Forma Corta, Test de Sit and Stand Cinco Veces, Escala de Actividad de Parkinson, Escala de Calidad de Vida Específica de Parkinsona (PHÖ-39).

1. GRUPO DE TRATAMIENTO GRANDE DE LSVT BASADO EN TELEREHABILITACIÓN El tratamiento de voz LOUD de Lee Silverman es un protocolo que implica terapia del habla intensiva, que se inició en el Centro de Parkinson Lee Silverman entre 1987 y 1989 para curar la hipofonía en personas con EP. LSVT-BIG, por otro lado, es un protocolo derivado de LSVT-LOUD, utilizado en neurorrehabilitación, que consiste en movimientos funcionales enfocados de gran amplitud realizados con gran esfuerzo. Los ejercicios diarios máximos consisten en siete ejercicios estándar. Las tareas del componente funcional, por otro lado, se crearán para movimientos en los que el paciente tiene dificultad en las actividades de la vida diaria seleccionadas individualmente en función de sus quejas. En las tareas jerárquicas se estudiarán con grandes amplitudes las actividades de la vida diaria con dificultades (10). Los ejercicios se aplicarán simultáneamente con el fisioterapeuta a través de la aplicación Zoom, 4 días a la semana, 60 minutos al día, protocolo de 4 semanas respectivamente.
2. GRUPO DE EJERCICIOS FUNCIONALES DE EQUILIBRIO Y MOVILIDAD BASADOS EN TELEREHABILITACIÓN Estos ejercicios se aplicarán simultáneamente con el fisioterapeuta a través de la aplicación Zoom, 4 días a la semana y 60 minutos al día durante 4 semanas.