Odhadování dopadu nových sítí na prevenci malárie: Observační analýzy k vyhodnocení důkazů získaných během pilotovaných nových sítí v Mosambiku

Zpráva Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2018 odhaduje, že v roce 2017 se celosvětově vyskytlo 219 milionů případů malárie, což mělo za následek 435 000 úmrtí, z nichž 93 % se vyskytlo v Africe (WHO 2018). I když to představuje pozoruhodné zlepšení ve srovnání s rokem 2000, kdy počet úmrtí na malárii v Africe klesl o 40 %, klesající trendy ve výskytu a úmrtnosti se mezi lety 2015 a 2017 zastavily. Tato nedávná neschopnost udržet těžce vydobytý pokrok, natož urychlit pokrok směrem k odstranění, za poslední tři roky způsobila, že WHO popsala globální boj proti malárii jako na rozcestí, vyzvala k navýšení finančních prostředků a zdůraznila potřebu rozvoje, optimalizovat a implementovat nové nástroje pro boj s malárií.

Univerzální pokrytí ohrožených populací zásahy pro kontrolu vektorů malárie, především sítěmi ošetřenými insekticidy (ITN) a vnitřními reziduálními postřiky (IRS), v zemích s výskytem malárie je globální a národní prioritou, protože má zásadní význam pro kontrolu a eliminaci malárie. Bohužel účinnost těchto nástrojů je ohrožena vznikem a šířením rezistence na pyretroidy v klíčových populacích komárů, která je nyní hlášena ve více než 85 % všech zemí s endemickým výskytem malárie a představuje značné riziko pro budoucí dopad těchto nástrojů. Objevující se důkazy však naznačují, že zvýšení úmrtnosti komárů, a tím pokračování ve snižování přenosu malárie, je možné v oblastech s rezistencí na pyrethroidy zavedením nových insekticidních přípravků pro IRS a ITN. Například Protopopoff et al. ukázaly v Tanzanii, že distribuce LLIN s piperonylbutoxidem (PBO) plus pyrethroidem snížila prevalenci malárie o 13 % ve srovnání se standardní distribucí LLIN pouze pro pyrethroidy (42 % vs. 29 %; p=0,0011), a Tiono et al. v Burkina Faso ukázaly, že distribuce duální aktivní složky ITN snížila výskyt klinické malárie o 22 % (poměr četnosti výskytu = 0,88; p=0,04) a potenciálně infekčního kousnutí komáry o 51 % (poměr četnosti entomologického očkování = 0,49; p

Zatímco existují důkazy, že standardní LLIN mohou i nadále poskytovat účinnou osobní ochranu běžným uživatelům sítě v regionech s rezistentními populacemi vektorů, byly vyvinuty nové třídy ITN vyvinuté tak, aby fungovaly proti komárům odolným vůči pyrethroidům, přičemž rané zkoušky a modelování naznačují, že mohou poskytují vynikající ochrannou účinnost proti malárii v oblastech s vektory rezistentními na pyrethroidy. Přístup k těmto novým ITN narušujícím rezistenci je omezen potřebou údajů o účinnosti pro pokračující politická doporučení, vysokými cenami, nedostatkem důkazů o nákladové efektivitě ve srovnání s LLIN pouze s pyretroidy a následnou nízkou poptávkou na nejistém trhu. Dva typy ITN nové generace, z nichž každý využívá jinou směs účinných látek z různých tříd insekticidů, nedávno obdržely seznam předběžné způsobilosti WHO, který prokazuje, že dosahují prahových hodnot požadovaných pro ITN pouze pro pyrethroidy a nemají žádné známé specifické vedlejší účinky: Interceptor G2 ® (IG2; od BASF SE) a Royal Guard® (RG; od Disease Control Technologies, LLC). IG2 ITN obsahuje směs pyrethroidu (alfa-cypermethrin) a pyrrolu (chlorfenapyr), zatímco RG ITN obsahuje směs stejného pyretroidu (alfa-cypermethrin) a regulátoru růstu hmyzu (pyriproxyfen). Zatímco oba typy sítí byly následně registrovány a schváleny pro použití v Mosambiku na základě tohoto seznamu WHO, doporučení Roll Back Malaria Vector Control Advisory Group naznačuje, že ITN s duální aktivní složkou budou vyžadovat další epidemiologické důkazy, než budou vydána politická doporučení pro jejich přednostní použití. na ITN pouze pro pyrethroidy v určitých nastaveních.

Globální fond a Unitaid vyvinuly program formování trhu pro ITN nové generace s novými insekticidními formulacemi. Důkazy o účinnosti IG2 a RG ITN budou generovány projektem prostřednictvím dvou randomizovaných kontrolních studií probíhajících v Beninu a Tanzanii. Kromě toho budou prostřednictvím tohoto programu tyto ITN nové generace zpřístupněny zemím pro začlenění do jejich národních distribučních programů jako pilotní distribuce s cílem určit reálnou efektivitu a nákladovou efektivitu v různých kontextech. Kromě pilotní distribuce IG2 v Mosambiku budou další tři země pilotovat ITN nové generace v rámci projektu New Nets: Burkina Faso, Nigérie a Rwanda. Tento výzkum využije tyto pilotní distribuce k pochopení nákladové efektivity nových ITN ve zvoleném nastavení. NMCP v Mosambiku se v diskusi s Globálním fondem rozhodl začlenit ITN IG2, RG a PBO do kampaně hromadné distribuce v roce 2020. Tato studie bude shromažďovat informace k určení dopadu RG, PBO a IG2 ITN v Mosambiku na veřejné zdraví ve srovnání se dvěma místy, která obdrží standardní ITN pouze pro pyretroidy. Cílem tohoto výzkumu je lépe porozumět efektivitě a nákladové efektivitě IG2 a RG ITN v Mosambiku a shromáždit data o komunitním přijímání ITN.

Během nadcházející pilotní implementace budou shromážděny rozšířené entomologické, epidemiologické údaje a údaje o čistém užívání až v šesti studijních obvodech: dva obvody, které obdrží duální účinnou látku ITN Interceptor® G2 (BASF: alphacypermethrin + chlorfenapyr); jeden okres, který obdrží duální účinnou látku ITN Royal Guard® (Disease Control Technologies: alphacypermethrin + pyriproxyfen); jeden okres přijímající ITN obsahující insekticid plus insekticidní synergent, Olyset®Plus (Sumitomo Chemical: permethrin + piperonyl butoxid); a dva okresy přijímající standardní ITN pouze pro pyrethroidy DuraNet® (Shobikaa Impex Private Limited: alphacypermethrin). Data budou analyzována a výsledky šířeny na podporu NMCP, dárců, tvůrců politik a dalších národních a regionálních zainteresovaných stran v jejich rozhodovacích a plánovacích procesech ITN. Každá složka se zaměřuje konkrétně na:

• Epidemiologická složka – měří epidemiologický dopad nových IG2 ITN, Royal Guard ITN, PBO ITN a standardních ITN v reálných scénářích nasazení prostřednictvím pozorovacích studií. Tyto studie budou porovnávat trendy (1) míry výskytu malárie pasivně hlášené národnímu zdravotnickému systému (pasivní detekce případů (PCD)) a (2) prevalence infekce malárie, měřené pomocí rychlých diagnostických testů (RDT), u dětí ve věku 6 měsíců do 5 let věku z každoročních průřezových průzkumů během období špičky přenosu.
• Entomologická složka – vyhodnoťte dopad různých typů sítí na populace vektorů a míru kousání ve srovnání se standardními ITN prostřednictvím údajů z pozorování komárů, které budou měřit trendy v druhově specifických (1) hustotách dospělých vektorů (2) v míře přistání lidí uvnitř a venku (3) odhadované míry entomologické inokulace a (4) vzorce rezistence na insekticidy. Tyto aktivity entomologického dozoru jsou v souladu s aktivitami NMCP a nejsou součástí výzkumné složky této studie u člověka.
• Antropologická složka - mapování vzorců používání ITN pro určení rizika přenosu definovaného jako průsečík mezi dobou ohrožení krmením krví komárů a lidskými aktivitami, které nejsou chráněny ITN, prostřednictvím shromažďování důkazů o příjmu a používání ITN. Sběr spolehlivých dat o takových vzorcích, jak uvnitř, tak venku, se tak stává nezbytnou součástí hodnocení pilotních projektů ITN pro modelování i kontextovou analýzu dopadu.
• Monitoring trvanlivosti - monitorování standardních, IG2, RG a PBO ITN v každém okrese, výhledově měření fyzické odolnosti, otěru a chemické trvanlivosti.
• Komponenta nákladů a efektivity nákladů – odhadněte náklady a efektivitu IG2, RG a PBO ITN v Mosambiku prostřednictvím údajů o ceně produktu, nákladech na dodání a nasazení a efektivitě produktu na základě míry výskytu případů měřené během epidemiologické složky této studie. Kromě toho budou modelovány průměrné náklady na odvrácený případ, které by mohly nastat v jiných kontextech, a zahrnuty do hodnocení efektivnosti nákladů.