Estimación del impacto de los nuevos mosquiteros en la prevención de la malaria: análisis observacionales para evaluar la evidencia generada durante las distribuciones piloto de nuevos mosquiteros en Mozambique

El Informe mundial sobre paludismo de 2018 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2017 ocurrieron 219 millones de casos de paludismo en todo el mundo, lo que provocó 435 000 muertes, el 93 % de las cuales ocurrieron en África (OMS 2018). Si bien esto representa una mejora notable en comparación con 2000, ya que las muertes por paludismo se redujeron en un 40 % en África, las tendencias a la baja en la incidencia y la mortalidad se estancaron entre 2015 y 2017. Este fracaso reciente para mantener el progreso logrado con tanto esfuerzo, y mucho menos para acelerar el progreso hacia la eliminación, en los últimos tres años ha provocado que la OMS describa la lucha mundial contra la malaria como una encrucijada, exija una mayor financiación y resalte la necesidad de desarrollar, optimizar e implementar nuevas herramientas para combatir la malaria.

La cobertura universal de las poblaciones en riesgo con intervenciones de control de vectores de la malaria, principalmente mosquiteros tratados con insecticida (MTI) y fumigación de interiores con efecto residual (IRS), en países donde la malaria es endémica es una prioridad mundial y nacional debido a su importancia fundamental para el control y la eliminación de la malaria. Desafortunadamente, la eficacia de estas herramientas se ve amenazada por la aparición y propagación de la resistencia a los piretroides en poblaciones clave de mosquitos, que ahora se informa en más del 85 % de todos los países donde la malaria es endémica y representa un riesgo significativo para el impacto futuro de estas herramientas. Sin embargo, la evidencia emergente sugiere que es posible aumentar la mortalidad de los mosquitos y, por lo tanto, continuar reduciendo la transmisión de la malaria en áreas con resistencia a los piretroides mediante la introducción de nuevas formulaciones de insecticidas para IRS y MTI. Por ejemplo, Protopopoff et al. mostró en Tanzania que la distribución de LLIN con butóxido de piperonilo (PBO) más piretroides redujo la prevalencia de la malaria en un 13 % en comparación con la distribución estándar de LLIN con piretroides solos (42 % frente a 29 %; p = 0,0011), y Tiono et al., trabajando en Burkina Faso, mostró que la distribución de un MTI de ingrediente activo dual redujo la incidencia de malaria clínica en un 22 % (índice de tasa de incidencia = 0,88; p = 0,04) y las picaduras de mosquitos potencialmente infecciosos en un 51 % (índice de tasa de inoculación entomológica = 0,49; p

Si bien existe evidencia de que los MTILD estándar pueden continuar brindando protección personal efectiva a los usuarios regulares de redes en regiones con poblaciones de vectores resistentes, se han desarrollado nuevas clases de MTI desarrollados para actuar contra los mosquitos resistentes a los piretroides, y los primeros ensayos y modelos sugieren que pueden proporcionar una eficacia protectora superior contra la malaria en áreas con vectores resistentes a los piretroides. El acceso a estos nuevos MTI que rompen la resistencia está restringido por la necesidad de datos de eficacia para continuar con las recomendaciones de políticas, los altos precios, la falta de evidencia de rentabilidad en comparación con los MTILD solo con piretroides y la consiguiente baja demanda en un mercado incierto. Dos tipos de MTI de próxima generación, cada uno de los cuales utiliza una mezcla diferente de ingredientes activos de diferentes clases de insecticidas, han recibido recientemente la lista de precalificación de la OMS que demuestra que cumplen con los umbrales requeridos para los MTI solo con piretroides y no tienen efectos secundarios específicos conocidos: Interceptor G2 ® (IG2; de BASF SE) y Royal Guard®(RG; de Disease Control Technologies, LLC). El ITN IG2 contiene una mezcla de un piretroide (alfa-cipermetrina) y un pirrol (clorfenapir), mientras que el ITN RG contiene una mezcla del mismo piretroide (alfa-cipermetrina) y un regulador del crecimiento de insectos (piriproxifeno). Si bien ambos tipos de mosquiteros se registraron y aprobaron posteriormente para su uso en Mozambique en función de esta lista de la OMS, la guía del Grupo Asesor para el Control de Vectores de la Malaria Hacer Retroceder indica que los MTI de ingrediente activo dual requerirán más evidencia epidemiológica antes de que se hagan recomendaciones de políticas para su uso preferencial. a los MTI con piretroides solos en ciertos entornos.

El Fondo Mundial y Unitaid han desarrollado un programa de configuración del mercado para los MTI de próxima generación con nuevas formulaciones de insecticidas. El proyecto generará pruebas sobre la eficacia de los MTI IG2 y RG a través de dos ensayos controlados aleatorios que se llevarán a cabo en Benin y Tanzania. Además, a través de este programa, estos MTI de última generación se pondrán a disposición de los países para que los incorporen a sus programas nacionales de distribución como distribuciones piloto con el objetivo de determinar la eficacia y la rentabilidad en el mundo real en diferentes contextos. Además de la distribución piloto de IG2 que se lleva a cabo en Mozambique, otros tres países probarán los MTI de próxima generación como parte del proyecto New Nets: Burkina Faso, Nigeria y Ruanda. Esta investigación utilizará estas distribuciones piloto para comprender la rentabilidad de los nuevos MTI en los entornos elegidos. El NMCP de Mozambique, en conversaciones con el Fondo Mundial, optó por incorporar los MTI IG2, RG y PBO en la campaña de distribución masiva de 2020. Este estudio recopilará información para determinar el impacto en la salud pública de los MTI RG, PBO e IG2 en Mozambique, en comparación con dos sitios que recibirán MTI estándar solo con piretroides. El objetivo de esta investigación es comprender mejor la eficacia y la rentabilidad de los MTI IG2 y RG en Mozambique y recopilar datos sobre la aceptación de los MTI por parte de la comunidad.

Durante la próxima implementación piloto, se recopilarán datos entomológicos, epidemiológicos y de uso neto mejorados en hasta seis distritos de estudio: dos distritos que reciben el ingrediente activo dual ITN Interceptor® G2 (BASF: alfacipermetrina + clorfenapir); un distrito que recibirá el ingrediente activo dual ITN Royal Guard® (Tecnologías de control de enfermedades: alfacipermetrina + piriproxifeno); un distrito que recibió un MTI que contenía un insecticida más un insecticida sinérgico, Olyset®Plus (Sumitomo Chemical: permetrina + butóxido de piperonilo); y dos distritos que reciben los MTI estándar solo con piretroides DuraNet® (Shobikaa Impex Private Limited: alfacipermetrina). Los datos se analizarán y los resultados se difundirán para apoyar al NMCP, los donantes, los responsables de la formulación de políticas y otras partes interesadas nacionales y regionales en sus procesos de planificación y toma de decisiones de ITN. Cada componente apunta específicamente a:

• Componente epidemiológico: mida el impacto epidemiológico de los nuevos MTI IG2, MTI de la Guardia Real, MTI PBO y MTI estándar en escenarios de despliegue reales a través de estudios observacionales. Estos estudios compararán las tendencias en (1) las tasas de incidencia de casos de malaria informadas pasivamente al sistema nacional de salud (detección pasiva de casos (PCD)) y (2) la prevalencia de la infección de malaria, medida a través de pruebas de diagnóstico rápido (PDR), en niños de 6 meses. a 5 años de edad de encuestas transversales anuales durante los períodos de máxima transmisión.
• Componente entomológico: evalúe el impacto de los diferentes tipos de redes en las poblaciones de vectores y las tasas de mordeduras, en comparación con los MTI estándar, a través de datos de vigilancia de mosquitos que medirán las tendencias en especies específicas (1) densidades de vectores adultos (2) tasas de aterrizaje humano en interiores y exteriores (3) tasas estimadas de inoculación entomológica y (4) patrones de resistencia a insecticidas. Estas actividades de vigilancia entomológica están alineadas con las actividades del NMCP y no forman parte del componente de investigación con seres humanos de este estudio.
• Componente antropológico: mapear patrones de uso de MTI para determinar el riesgo de transmisión definido como la intersección entre el tiempo en riesgo de alimentación con sangre de mosquito y las actividades humanas que no están bajo la protección de un MTI, a través de la recopilación de evidencia sobre el consumo y uso de MTI. La recopilación de datos confiables sobre dichos patrones, tanto en interiores como en exteriores, se convierte así en un componente esencial de la evaluación de los pilotos de ITN tanto para el modelado como para el análisis contextual del impacto.
• Monitoreo de la durabilidad: monitoreo de MTI estándar, IG2, RG y PBO en un distrito cada uno, midiendo prospectivamente la durabilidad física, el desgaste y la durabilidad química.
• Componente de costos y rentabilidad: calcule el costo y la rentabilidad de los MTI IG2, RG y PBO en Mozambique a través de datos sobre el precio del producto, los costos de entrega e implementación y la efectividad del producto en función de las tasas de incidencia de casos medidas durante el componente epidemiológico. de este estudio. Además, los costos medios por caso evitado que podrían ocurrir en otros contextos se modelarán e incorporarán en las evaluaciones de costo-efectividad.