Abschätzung der Auswirkungen neuer Netze auf die Malariaprävention: Beobachtungsanalysen zur Bewertung der Beweise, die während der pilotierten Verteilung neuer Netze in Mosambik generiert wurden

Der World Malaria Report 2018 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass im Jahr 2017 weltweit 219 Millionen Malariafälle aufgetreten sind, die zu 435.000 Todesfällen führten, von denen 93 % in Afrika auftraten (WHO 2018). Während dies eine bemerkenswerte Verbesserung im Vergleich zu 2000 darstellt, da die Malaria-Todesfälle in Afrika um 40 % zurückgegangen sind, kam der Abwärtstrend bei Inzidenz und Sterblichkeit zwischen 2015 und 2017 zum Stillstand. Dieses jüngste Versäumnis, die hart erkämpften Fortschritte aufrechtzuerhalten, geschweige denn die Fortschritte bei der Eliminierung zu beschleunigen, hat die WHO in den letzten drei Jahren dazu veranlasst, den weltweiten Kampf gegen Malaria als an einem Scheideweg stehend zu bezeichnen, eine Aufstockung der Mittel zu fordern und die Notwendigkeit der Entwicklung hervorzuheben. Optimierung und Implementierung neuer Instrumente zur Bekämpfung von Malaria.

Die universelle Versorgung gefährdeter Bevölkerungsgruppen mit Maßnahmen zur Bekämpfung von Malariavektoren, vor allem mit Insektizid behandelten Netzen (ITNs) und Indoor Residual Spraying (IRS), in malariaendemischen Ländern ist aufgrund ihrer grundlegenden Bedeutung für die Malariabekämpfung und -eliminierung eine globale und nationale Priorität. Leider wird die Wirksamkeit dieser Tools durch das Auftreten und die Ausbreitung von Pyrethroid-Resistenzen in wichtigen Moskitopopulationen bedroht, die inzwischen in mehr als 85 % aller Länder mit Malariaendemie gemeldet werden und ein erhebliches Risiko für die zukünftigen Auswirkungen dieser Tools darstellen. Neuere Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass durch die Einführung neuer Insektizidformulierungen für IRS und ITN in Gebieten mit Pyrethroidresistenz eine Erhöhung der Mückensterblichkeit und damit eine weitere Reduzierung der Malariaübertragung möglich ist. Protopopoff et al. zeigten in Tansania, dass die Verteilung von LLINs mit Piperonylbutoxid (PBO) plus Pyrethroid die Malaria-Prävalenz um 13 % reduzierte, verglichen mit der Standard-LLIN-Verteilung nur mit Pyrethroid (42 % vs. 29 %; p = 0,0011), und Tiono et al., Working in Burkina Faso, zeigten, dass die Verteilung eines ITN mit zwei Wirkstoffen die klinische Malariainzidenz um 22 % (Inzidenzratenverhältnis = 0,88; p = 0,04) und potenziell infektiöse Mückenstiche um 51 % (entomologisches Impfratenverhältnis = 0,49; p

Während es Beweise dafür gibt, dass Standard-LLINs regelmäßigen Netzbenutzern in Regionen mit resistenten Vektorpopulationen weiterhin einen wirksamen persönlichen Schutz bieten können, wurden neue Klassen von ITNs entwickelt, die entwickelt wurden, um gegen Pyrethroid-resistente Mücken zu wirken, wobei frühe Studien und Modelle darauf hindeuten, dass dies der Fall sein könnte bieten überlegene Schutzwirkung gegen Malaria in Gebieten mit pyrethroidresistenten Vektoren. Der Zugang zu diesen neuen resistenzbrechenden ITNs wird durch die Notwendigkeit von Wirksamkeitsdaten für fortgesetzte politische Empfehlungen, hohe Preise, fehlende Beweise für die Kosteneffizienz im Vergleich zu reinen Pyrethroid-LLINs und die daraus resultierende geringe Nachfrage in einem unsicheren Markt eingeschränkt. Zwei Arten von ITNs der nächsten Generation, die jeweils eine andere Mischung von Wirkstoffen aus verschiedenen Insektizidklassen verwenden, haben kürzlich eine Präqualifikationsliste der WHO erhalten, die zeigt, dass sie die für reine Pyrethroid-ITNs erforderlichen Schwellenwerte erfüllen und keine bekannten spezifischen Nebenwirkungen haben: Interceptor G2 ® (IG2; von BASF SE) und Royal Guard® (RG; von Disease Control Technologies, LLC). Das IG2 ITN enthält eine Mischung aus einem Pyrethroid (Alpha-Cypermethrin) und einem Pyrrol (Chlorfenapyr), während das RG ITN eine Mischung aus demselben Pyrethroid (Alpha-Cypermethrin) und einem Insektenwachstumsregulator (Pyriproxyfen) enthält. Während beide Netztypen auf der Grundlage dieser WHO-Liste anschließend für die Verwendung in Mosambik registriert und zugelassen wurden, weist die Richtlinie der Roll Back Malaria Vector Control Advisory Group darauf hin, dass ITN mit zwei Wirkstoffen weitere epidemiologische Beweise erfordern, bevor politische Empfehlungen für ihre bevorzugte Verwendung ausgesprochen werden auf Pyrethroid-only ITNs in bestimmten Einstellungen.

Der Global Fund und Unitaid haben ein Marktgestaltungsprogramm für ITNs der nächsten Generation mit neuartigen Insektizidformulierungen entwickelt. Beweise für die Wirksamkeit von IG2- und RG-ITNs werden durch das Projekt durch zwei randomisierte Kontrollstudien generiert, die in Benin und Tansania stattfinden. Darüber hinaus werden diese ITNs der nächsten Generation durch dieses Programm Ländern zur Einbindung in ihre nationalen Vertriebsprogramme als Pilotvertriebe zur Verfügung gestellt, mit dem Ziel, die Effektivität und Kosteneffizienz in der Praxis in verschiedenen Kontexten zu bestimmen. Neben der Pilotverteilung von IG2s in Mosambik werden drei weitere Länder im Rahmen des New Nets-Projekts ITNs der nächsten Generation testen: Burkina Faso, Nigeria und Ruanda. Diese Forschung wird diese Pilotverteilungen nutzen, um die Kosteneffektivität der neuen ITNs in den gewählten Umgebungen zu verstehen. Das NMCP in Mosambik entschied sich in Absprache mit dem Global Fund dafür, IG2-, RG- und PBO-ITNs in die Massenverteilungskampagne 2020 aufzunehmen. Diese Studie wird Informationen sammeln, um die Auswirkungen der RG-, PBO- und IG2-ITNs auf die öffentliche Gesundheit in Mosambik im Vergleich zu zwei Standorten zu ermitteln, die Standard-ITNs nur mit Pyrethroiden erhalten. Das Ziel dieser Forschung ist es, die Wirksamkeit und Kosteneffizienz von IG2- und RG-ITNs in Mosambik besser zu verstehen und Daten über die Aufnahme der ITNs in die Gemeinschaft zu sammeln.

Während der bevorstehenden Pilotimplementierung werden erweiterte entomologische, epidemiologische und Nettonutzungsdaten in bis zu sechs Studienbezirken erhoben: zwei Bezirke, die den dualen Wirkstoff ITN Interceptor® G2 (BASF: Alphacypermethrin + Chlorfenapyr) erhalten; ein Distrikt, der den dualen Wirkstoff ITN Royal Guard® (Disease Control Technologies: Alphacypermethrin + Pyriproxyfen) erhalten wird; ein Bezirk erhielt eine ITN, die ein Insektizid plus einen Insektizid-Synergisten, Olyset®Plus (Sumitomo Chemical: Permethrin + Piperonylbutoxid), enthielt; und zwei Distrikte, die die Standard-ITNs DuraNet® nur für Pyrethroide erhalten (Shobikaa Impex Private Limited: Alphacypermethrin). Die Daten werden analysiert und die Ergebnisse verbreitet, um das NMCP, Spender, politische Entscheidungsträger und andere nationale und regionale Interessenvertreter bei ihren ITN-Entscheidungsfindungs- und Planungsprozessen zu unterstützen. Jede Komponente zielt speziell darauf ab:

• Epidemiologische Komponente – Messung der epidemiologischen Auswirkungen der neuen IG2-ITNs, Royal Guard-ITNs, PBO-ITNs und Standard-ITNs in realen Einsatzszenarien durch Beobachtungsstudien. Diese Studien vergleichen Trends bei (1) Malaria-Inzidenzraten, die dem nationalen Gesundheitssystem passiv gemeldet werden (passive Fallerkennung (PCD)) und (2) Malaria-Infektionsprävalenz, gemessen durch diagnostische Schnelltests (RDTs), bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis 5 Jahre aus jährlichen Querschnittserhebungen während der Hauptübertragungszeiten.
• Entomologische Komponente - Bewertung der Auswirkungen der verschiedenen Netztypen auf Vektorpopulationen und Bissraten im Vergleich zu Standard-ITNs durch Moskito-Überwachungsdaten, die Trends in artspezifischen (1) Vektordichten von Erwachsenen (2) menschlichen Landeraten im Innen- und Außenbereich messen (3) geschätzte entomologische Inokulationsraten und (4) Insektizidresistenzmuster. Diese entomologischen Überwachungsaktivitäten sind auf NMCP-Aktivitäten abgestimmt und nicht Teil der Humansubjektforschungskomponente dieser Studie.
• Anthropologische Komponente – Kartenmuster der ITN-Nutzung zur Bestimmung des Übertragungsrisikos, definiert als Schnittpunkt zwischen der Zeit, in der das Risiko einer Mückenblutaufnahme und menschlichen Aktivitäten besteht, die nicht unter dem Schutz eines ITN stehen, durch Sammeln von Beweisen zur ITN-Aufnahme und -Nutzung. Die Sammlung zuverlässiger Daten zu solchen Mustern sowohl im Innen- als auch im Außenbereich wird somit zu einem wesentlichen Bestandteil der Bewertung der ITN-Pilotprojekte sowohl für die Modellierung als auch für die Kontextanalyse der Auswirkungen.
• Haltbarkeitsüberwachung - Überwachung von Standard-, IG2-, RG- und PBO-ITNs in jeweils einem Bezirk, wobei prospektiv die physikalische Haltbarkeit, der Verschleiß und die chemische Beständigkeit gemessen werden.
• Kosten- und Kosteneffizienzkomponente – Schätzung der Kosten und Kosteneffizienz von IG2-, RG- und PBO-ITNs in Mosambik anhand von Daten zum Produktpreis, zu den Liefer- und Bereitstellungskosten und zur Produkteffektivität basierend auf den während der epidemiologischen Komponente gemessenen Fallinzidenzraten dieser Studie. Zusätzlich werden mittlere Kosten pro abgewendetem Fall, die in anderen Kontexten auftreten könnten, modelliert und in die Kosten-Wirksamkeits-Bewertungen einfließen.