Uppskattning av malariaförebyggande effekter av nya nät: observationsanalyser för att utvärdera bevis som genererats under pilotförda nya nätdistributioner i Moçambique

Världshälsoorganisationens (WHO) World Malaria Report 2018 uppskattar att under 2017 inträffade 219 miljoner fall av malaria över hela världen, vilket resulterade i 435 000 dödsfall, varav 93% inträffade i Afrika (WHO 2018). Även om detta representerar en anmärkningsvärd förbättring jämfört med 2000, där dödsfallen i malaria har minskat med 40 % i Afrika, stannade de nedåtgående trenderna i incidens och dödlighet av mellan 2015 och 2017. Denna nyligen genomförda misslyckande med att upprätthålla de svårvunna framstegen, än mindre påskynda framstegen mot eliminering, under de senaste tre åren har fått WHO att beskriva den globala kampen mot malaria som att stå vid ett vägskäl, krävt ökad finansiering och betonat behovet av att utveckla, optimera och implementera nya verktyg för att bekämpa malaria.

Universell täckning av populationer i riskzonen med malariavektorkontrollinterventioner, främst insekticidbehandlade nät (ITN) och inomhusrestsprutning (IRS), i malaria-endemiska länder är en global och nationell prioritet på grund av dess grundläggande betydelse för malariakontroll och eliminering. Tyvärr hotas effektiviteten av dessa verktyg av uppkomsten och spridningen av pyretroidresistens i nyckelpopulationer av myggor, vilket nu rapporteras i mer än 85 % av alla malariaendemiska länder och utgör en betydande risk för de framtida effekterna av dessa verktyg. Nya bevis tyder dock på att det är möjligt att öka myggdödligheten och därigenom fortsätta att minska malariaöverföringen i områden med pyretroidresistens genom att introducera nya insekticidformuleringar för IRS och ITN. Till exempel beskriver Protopopoff et al. visade i Tanzania att distributionen av LLIN med piperonylbutoxid (PBO) plus pyretroid minskade malariaprevalensen med 13 % jämfört med standardfördelningen av enbart pyretroid LLIN (42 % mot 29 %; p=0,0011), och Tiono et al. i Burkina Faso, visade att distributionen av en dubbel aktiv beståndsdel ITN minskade den kliniska malariaincidensen med 22 % (incidensratio = 0,88; p=0,04) och potentiellt infektiösa myggbett med 51 % (entomologisk inokuleringshastighet = 0,49; p

Även om det finns bevis för att standard LLIN kan fortsätta att ge effektivt personligt skydd till vanliga nätanvändare i regioner med resistenta vektorpopulationer, har nya klasser av ITN utvecklats för att fungera mot pyretroidresistenta myggor utvecklats, med tidiga försök och modellering som tyder på att de kan ger överlägsen skyddande effekt mot malaria i områden med pyretroidresistenta vektorer. Tillgången till dessa nya motståndsbrytande ITN:er begränsas av behovet av effektivitetsdata för fortsatta policyrekommendationer, höga priser, brist på bevis på kostnadseffektivitet jämfört med pyretroid-endast LLIN, och därav följande dålig efterfrågan på en osäker marknad. Två typer av nästa generations ITN, som var och en använder en annan blandning av aktiva ingredienser från olika insekticidklasser, har nyligen fått WHO:s prekvalificeringslista som visar att de presterar till de tröskelvärden som krävs för pyretroid-endast ITN och inte har några kända specifika biverkningar: Interceptor G2 ® (IG2; av BASF SE) och Royal Guard® (RG; av Disease Control Technologies, LLC). IG2 ITN innehåller en blandning av en pyretroid (alfa-cypermetrin) och en pyrrol (klorfenapyr), medan RG ITN innehåller en blandning av samma pyretroid (alfa-cypermetrin) och en insektstillväxtregulator (pyriproxifen). Även om båda nättyperna därefter har registrerats och godkänts för användning i Moçambique baserat på denna WHO-lista, indikerar Roll Back Malaria Vector Control Advisory Groups vägledning att ITN med dubbla aktiva ingredienser kommer att kräva ytterligare epidemiologiska bevis innan policyrekommendationer görs för att de ska användas i första hand till pyretroid-endast ITN i vissa inställningar.

Global Fund och Unitaid har utvecklat ett marknadsformningsprogram för nästa generations ITN med nya insekticidformuleringar. Bevis på effektiviteten av IG2 och RG ITN kommer att genereras av projektet genom två randomiserade kontrollstudier som äger rum i Benin och Tanzania. Genom detta program kommer dessutom dessa nästa generations ITN:er att göras tillgängliga för länder för att införlivas i deras nationella distributionsprogram som pilotdistributioner i syfte att fastställa verklig effektivitet och kostnadseffektivitet i olika sammanhang. Utöver pilotdistributionen av IG2s som äger rum i Moçambique, kommer tre andra länder att testa nästa generations ITN som en del av New Nets-projektet: Burkina Faso, Nigeria och Rwanda. Denna forskning kommer att använda dessa pilotdistributioner för att förstå kostnadseffektiviteten för de nya ITN:erna i de valda inställningarna. NMCP i Moçambique, i diskussion med Global Fund, valde att införliva IG2, RG och PBO ITN i 2020 års massdistributionskampanj. Denna studie kommer att samla in information för att bestämma folkhälsoeffekterna av RG-, PBO- och IG2-ITN i Moçambique, i jämförelse med två platser som kommer att ta emot standardiserade pyretroider-ITN. Syftet med denna forskning är att bättre förstå effektiviteten och kostnadseffektiviteten hos IG2 och RG ITNs i Moçambique och att samla in data om samhällets upptagande av ITN:erna.

Under den kommande pilotimplementeringen kommer förbättrade entomologiska, epidemiologiska och nettoanvändningsdata att samlas in i upp till sex studiedistrikt: två distrikt som får den dubbelaktiva ingrediensen ITN Interceptor® G2 (BASF: alphacypermetrin + klorfenapyr); ett distrikt som kommer att få den dubbla aktiva ingrediensen ITN Royal Guard® (Disease Control Technologies: alphacypermetrin + pyriproxyfen); ett distrikt som får ett ITN som innehåller en insekticid plus en insekticidsynergist, Olyset®Plus (Sumitomo Chemical: permetrin + piperonylbutoxid); och två distrikt som får standarden för pyretroid-endast ITN DuraNet® (Shobikaa Impex Private Limited: alphacypermethrin). Data kommer att analyseras och resultat spridas för att stödja NMCP, givare, beslutsfattare och andra nationella och regionala intressenter i deras ITN-besluts- och planeringsprocesser. Varje komponent syftar specifikt till att:

• Epidemiologisk komponent - mät den epidemiologiska effekten av de nya IG2 ITN, Royal Guard ITN, PBO ITN och standard ITN i verkliga utbyggnadsscenarier genom observationsstudier. Dessa studier kommer att jämföra trender i (1) malariafallsfrekvens som passivt rapporterats till det nationella hälsosystemet (passiv falldetektion (PCD)) och (2) malariainfektionsprevalens, uppmätt genom snabba diagnostiska tester (RDT), hos barn i åldern 6 månader till 5 års ålder från årliga tvärsnittsundersökningar under toppsändningsperioder.
• Entomologisk komponent - utvärdera effekterna av de olika nättyperna på vektorpopulationer och bithastigheter, jämfört med standard ITN, genom myggövervakningsdata som kommer att mäta trender i artspecifika (1) vuxna vektordensiteter (2) inomhus och utomhus mänskliga landningshastigheter (3) uppskattade entomologiska inokuleringshastigheter och (4) resistensmönster för insektsmedel. Dessa entomologiska övervakningsaktiviteter är anpassade till NMCP-aktiviteter och är inte en del av den mänskliga forskningskomponenten i denna studie.
• Antropologisk komponent - kartlägga mönster av ITN-användning för att bestämma överföringsrisk definierad som skärningspunkten mellan tid med risk för myggblodmatning och mänskliga aktiviteter som inte skyddas av ett ITN, genom att samla bevis om ITN-upptag och användning. Insamlingen av tillförlitliga data om sådana mönster, både inomhus och utomhus, blir därför en väsentlig del av utvärderingen av ITN-piloterna för både modellering och kontextuell analys av påverkan.
• Hållbarhetsövervakning - övervakning av standard, IG2, RG och PBO ITN i ett distrikt vardera, prospektivt mätning av fysisk hållbarhet, nötning och kemisk hållbarhet.
• Kostnads- och kostnadseffektivitetskomponent - uppskatta kostnaden och kostnadseffektiviteten för IG2, RG och PBO ITNs i Moçambique genom data om priset på produkten, leverans- och distributionskostnader och produkteffektivitet baserat på fallincidenshastigheter uppmätt under den epidemiologiska komponenten av denna studie. Dessutom kommer medelkostnader per avvärjt fall som kan inträffa i andra sammanhang att modelleras och inkluderas i kostnadseffektivitetsutvärderingarna.