Estimation de l'impact des nouvelles moustiquaires sur la prévention du paludisme : analyses observationnelles pour évaluer les preuves générées lors des distributions pilotes de nouvelles moustiquaires au Mozambique

Le Rapport mondial sur le paludisme 2018 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu'en 2017, 219 millions de cas de paludisme sont survenus dans le monde, entraînant 435 000 décès, dont 93 % en Afrique (OMS 2018). Si cela représente une amélioration remarquable par rapport à 2000, les décès dus au paludisme ayant chuté de 40 % en Afrique, les tendances à la baisse de l'incidence et de la mortalité se sont interrompues entre 2015 et 2017. Ce récent échec à maintenir les progrès durement acquis, et encore moins à accélérer les progrès vers l'élimination, au cours des trois dernières années a amené l'OMS à décrire la lutte mondiale contre le paludisme comme étant à la croisée des chemins, appelant à un financement accru et soulignant la nécessité de développer, optimiser et mettre en place de nouveaux outils de lutte contre le paludisme.

La couverture universelle des populations à risque par des interventions de lutte contre les vecteurs du paludisme, principalement des moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) et la pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent (PID), dans les pays où le paludisme est endémique, est une priorité mondiale et nationale en raison de son importance fondamentale pour le contrôle et l'élimination du paludisme. Malheureusement, l'efficacité de ces outils est menacée par l'émergence et la propagation de la résistance aux pyréthrinoïdes dans les principales populations de moustiques, qui est désormais signalée dans plus de 85 % de tous les pays d'endémie palustre et présente un risque important pour l'impact futur de ces outils. Cependant, de nouvelles preuves suggèrent qu'il est possible d'augmenter la mortalité des moustiques et ainsi de continuer à réduire la transmission du paludisme dans les zones de résistance aux pyréthrinoïdes en introduisant de nouvelles formulations d'insecticides pour les PID et les MII. Par exemple, Protopopoff et al. ont montré en Tanzanie que la distribution de MILDA contenant du butoxyde de pipéronyle (PBO) plus pyréthroïde réduisait la prévalence du paludisme de 13 % par rapport à la distribution standard de MILDA contenant uniquement des pyréthrinoïdes (42 % contre 29 % ; p = 0,0011), et Tiono et al., travaillant au Burkina Faso, ont montré que la distribution d'une MII à double principe actif réduisait l'incidence du paludisme clinique de 22 % (Rapport du taux d'incidence = 0,88 ; p = 0,04) et les piqûres de moustiques potentiellement infectieux de 51 % (rapport du taux d'inoculation entomologique = 0,49 ; p

Bien qu'il soit prouvé que les MILD standard peuvent continuer à fournir une protection personnelle efficace aux utilisateurs réguliers de moustiquaires dans les régions où les populations de vecteurs sont résistantes, de nouvelles classes de MII conçues pour lutter contre les moustiques résistants aux pyréthrinoïdes ont été développées, les premiers essais et modèles suggérant qu'elles pourraient offrent une efficacité protectrice supérieure contre le paludisme dans les zones où les vecteurs sont résistants aux pyréthrinoïdes. L'accès à ces nouvelles MII brisant la résistance est limité par le besoin de données d'efficacité pour les recommandations politiques continues, les prix élevés, le manque de preuves de rentabilité par rapport aux MILD aux pyréthrinoïdes seuls et la faible demande qui en résulte sur un marché incertain. Deux types de MII de nouvelle génération, chacun utilisant un mélange différent d'ingrédients actifs de différentes classes d'insecticides, ont récemment reçu la liste de préqualification de l'OMS démontrant qu'ils fonctionnent selon les seuils requis pour les MII contenant uniquement des pyréthrinoïdes et n'ont aucun effet secondaire spécifique connu : Interceptor G2 ® (IG2 ; par BASF SE) et Royal Guard® (RG ; par Disease Control Technologies, LLC). L'ITN IG2 contient un mélange d'un pyréthrinoïde (alpha-cyperméthrine) et d'un pyrrole (chlorfénapyr), tandis que l'ITN RG contient un mélange du même pyréthrinoïde (alpha-cyperméthrine) et d'un régulateur de croissance des insectes (pyriproxyfène). Bien que les deux types de moustiquaires aient été par la suite enregistrés et approuvés pour une utilisation au Mozambique sur la base de cette liste de l'OMS, les directives du Groupe consultatif sur la lutte antivectorielle contre le paludisme indiquent que les MII à double ingrédient actif nécessiteront des preuves épidémiologiques supplémentaires avant que des recommandations politiques ne soient faites pour leur utilisation de préférence. aux MII contenant uniquement des pyréthrinoïdes dans certains contextes.

Le Fonds mondial et Unitaid ont développé un programme de façonnage du marché pour les MII de nouvelle génération avec de nouvelles formulations d'insecticides. Des preuves sur l'efficacité des MII IG2 et RG seront générées par le projet à travers deux essais contrôlés randomisés qui auront lieu au Bénin et en Tanzanie. En outre, grâce à ce programme, ces MII de nouvelle génération seront mises à la disposition des pays pour être intégrées dans leurs programmes de distribution nationaux en tant que distributions pilotes dans le but de déterminer l'efficacité et la rentabilité dans le monde réel dans différents contextes. Outre la distribution pilote d'IG2 au Mozambique, trois autres pays piloteront des ITN de nouvelle génération dans le cadre du projet New Nets : le Burkina Faso, le Nigeria et le Rwanda. Cette recherche utilisera ces distributions pilotes pour comprendre le rapport coût-efficacité des nouvelles MII dans les contextes choisis. Le NMCP au Mozambique, en discussion avec le Fonds mondial, a choisi d'intégrer les MII IG2, RG et PBO dans la campagne de distribution de masse 2020. Cette étude collectera des informations pour déterminer l'impact sur la santé publique des MII RG, PBO et IG2 au Mozambique, par rapport à deux sites qui recevront des MII standard contenant uniquement des pyréthrinoïdes. L'objectif de cette recherche est de mieux comprendre l'efficacité et la rentabilité des MII IG2 et RG au Mozambique et de collecter des données sur l'adoption communautaire des MII.

Au cours de la prochaine mise en œuvre pilote, des données entomologiques, épidémiologiques et d'utilisation de moustiquaires améliorées seront collectées dans six districts d'étude au maximum : deux districts recevant l'ITN Interceptor® G2 à double ingrédient actif (BASF : alphacyperméthrine + chlorfénapyr) ; un district qui recevra le double ingrédient actif ITN Royal Guard® (Technologies de contrôle des maladies : alphacyperméthrine + pyriproxyfène) ; un district recevant une ITN contenant un insecticide plus un synergiste d'insecticide, Olyset®Plus (Sumitomo Chemical : perméthrine + butoxyde de pipéronyle) ; et deux districts recevant les moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïde standard DuraNet® (Shobikaa Impex Private Limited : alphacyperméthrine). Les données seront analysées et les résultats diffusés pour soutenir le PNLP, les donateurs, les décideurs et les autres parties prenantes nationales et régionales dans leurs processus de prise de décision et de planification des MII. Chaque volet vise spécifiquement à :

• Composante épidémiologique - mesurez l'impact épidémiologique des nouveaux ITN IG2, ITN Royal Guard, ITN PBO et ITN standard dans des scénarios de déploiement réels grâce à des études d'observation. Ces études compareront les tendances (1) des taux d'incidence des cas de paludisme signalés passivement au système de santé national (détection passive des cas (PCD)) et (2) de la prévalence de l'infection palustre, mesurée par des tests de diagnostic rapide (TDR), chez les enfants âgés de 6 mois. à 5 ans à partir d'enquêtes transversales annuelles pendant les périodes de transmission de pointe.
• Composante entomologique - évaluer l'impact des différents types de moustiquaires sur les populations de vecteurs et les taux de piqûres, par rapport aux MII standard, grâce à des données de surveillance des moustiques qui mesureront les tendances des densités de vecteurs adultes spécifiques à l'espèce (1) (2) les taux d'atterrissage humain à l'intérieur et à l'extérieur (3) taux d'inoculation entomologique estimés et (4) profils de résistance aux insecticides. Ces activités de surveillance entomologique sont alignées sur les activités du PNLP et ne font pas partie de la composante de recherche sur des sujets humains de cette étude.
• Composante anthropologique - cartographier les modèles d'utilisation des MII pour déterminer le risque de transmission défini comme l'intersection entre le temps à risque de se nourrir de sang par les moustiques et les activités humaines non protégées par une MII, en recueillant des preuves sur l'adoption et l'utilisation des MII. La collecte de données fiables sur de tels modèles, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur, devient ainsi une composante essentielle de l'évaluation des pilotes ITN à la fois pour la modélisation et l'analyse contextuelle de l'impact.
• Surveillance de la durabilité - surveillance des ITN standard, IG2, RG et PBO dans un district chacun, mesure prospective de la durabilité physique, de l'attrition et de la durabilité chimique.
• Composante coût et rentabilité - estimer le coût et la rentabilité des MII IG2, RG et PBO au Mozambique grâce à des données sur le prix du produit, les coûts de livraison et de déploiement, et l'efficacité du produit sur la base des taux d'incidence des cas mesurés au cours de la composante épidémiologique de cette étude. De plus, les coûts moyens par cas évité qui pourraient survenir dans d'autres contextes seront modélisés et intégrés dans les évaluations coût-efficacité.