Schatting van de malariapreventie-impact van nieuwe netten: observatieanalyses om het bewijs te evalueren dat is gegenereerd tijdens pilot-nieuwe netdistributies in Mozambique

Het World Malaria Report 2018 van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat er in 2017 wereldwijd 219 miljoen gevallen van malaria voorkwamen, resulterend in 435.000 doden, waarvan 93% in Afrika (WHO 2018). Hoewel dit een opmerkelijke verbetering is in vergelijking met 2000, toen het aantal sterfgevallen door malaria in Afrika met 40% was gedaald, stopten de neerwaartse trends in incidentie en sterfte tussen 2015 en 2017. Dit recente falen om de zwaarbevochten vooruitgang vast te houden, laat staan ​​om de voortgang in de richting van eliminatie te versnellen, heeft de afgelopen drie jaar ertoe geleid dat de WHO de wereldwijde strijd tegen malaria omschrijft als een kruispunt, waarin wordt opgeroepen tot meer financiering en de noodzaak wordt benadrukt om te ontwikkelen, optimaliseren en nieuwe tools implementeren om malaria te bestrijden.

Universele dekking van risicopopulaties met interventies voor de bestrijding van malariavectoren, voornamelijk met insecticiden behandelde netten (ITN's) en het binnenshuis spuiten van residuen (IRS), in malaria-endemische landen is een wereldwijde en nationale prioriteit vanwege het fundamentele belang ervan voor de bestrijding en eliminatie van malaria. Helaas wordt de effectiviteit van deze tools bedreigd door de opkomst en verspreiding van pyrethroïderesistentie in belangrijke muggenpopulaties, die nu wordt gemeld in meer dan 85% van alle malaria-endemische landen en een aanzienlijk risico vormt voor de toekomstige impact van deze tools. Opkomend bewijs suggereert echter dat het verhogen van de muggensterfte en daardoor het verder verminderen van de overdracht van malaria mogelijk is in gebieden met pyrethroïderesistentie door nieuwe insecticideformuleringen voor IRS en ITN's te introduceren. Protopopoff et al. toonde in Tanzania aan dat de distributie van LLIN's met piperonylbutoxide (PBO) plus pyrethroïde de prevalentie van malaria met 13% verminderde in vergelijking met de standaard LLIN-distributie met alleen pyrethroïde (42% vs. 29%; p=0,0011), en Tiono et al., werkend in Burkina Faso, toonde aan dat de distributie van een dubbel actief ingrediënt ITN de incidentie van klinische malaria met 22% verminderde (Incidence Rate Ratio = 0,88; p=0,04) en potentieel besmettelijke muggenbeten met 51% (entomologische inoculatieratio = 0,49; p

Hoewel er aanwijzingen zijn dat standaard LLIN's effectieve persoonlijke bescherming kunnen blijven bieden aan reguliere internetgebruikers in regio's met resistente vectorpopulaties, zijn er nieuwe klassen ITN's ontwikkeld die zijn ontwikkeld om te werken tegen pyrethroïde-resistente muggen, met vroege proeven en modellen die suggereren dat ze mogelijk bieden superieure beschermende werkzaamheid tegen malaria in gebieden met pyrethroïde-resistente vectoren. De toegang tot deze nieuwe resistentiebrekende ITN's wordt beperkt door de behoefte aan gegevens over de werkzaamheid voor voortdurende beleidsaanbevelingen, hoge prijzen, gebrek aan bewijs van kosteneffectiviteit in vergelijking met LLIN's met alleen pyrethroïden en de daaruit voortvloeiende slechte vraag in een onzekere markt. Twee soorten ITN's van de volgende generatie, die elk een ander mengsel van actieve ingrediënten uit verschillende insecticideklassen gebruiken, hebben onlangs een prekwalificatielijst van de WHO ontvangen, wat aantoont dat ze voldoen aan de drempels die vereist zijn voor ITN's met alleen pyrethroïde en geen bekende specifieke bijwerkingen hebben: Interceptor G2 ® (IG2; door BASF SE) en Royal Guard® (RG; door Disease Control Technologies, LLC). De IG2 ITN bevat een mengsel van een pyrethroïde (alfa-cypermethrine) en een pyrrool (chloorfenapyr), terwijl de RG ITN een mengsel bevat van dezelfde pyrethroïde (alfa-cypermethrine) en een insectengroeiregulator (pyriproxyfen). Hoewel beide nettypes vervolgens zijn geregistreerd en goedgekeurd voor gebruik in Mozambique op basis van deze WHO-lijst, geeft de Roll Back Malaria Vector Control Advisory Group-richtlijn aan dat ITN's met twee actieve ingrediënten verder epidemiologisch bewijs nodig hebben voordat beleidsaanbevelingen worden gedaan voor hun voorkeursgebruik naar ITN's met alleen pyrethroïden in bepaalde instellingen.

Het Global Fund en Unitaid hebben een marktvormingsprogramma ontwikkeld voor ITN's van de volgende generatie met nieuwe formuleringen voor insecticiden. Bewijs over de werkzaamheid van IG2- en RG-ITN's zal door het project worden gegenereerd door middel van twee gerandomiseerde controleproeven die plaatsvinden in Benin en Tanzania. Bovendien zullen deze ITN's van de volgende generatie via dit programma beschikbaar worden gesteld aan landen voor opname in hun nationale distributieprogramma's als proefdistributies met als doel de real-world effectiviteit en kosteneffectiviteit in verschillende contexten te bepalen. Naast de proefdistributie van IG2's die plaatsvindt in Mozambique, zullen drie andere landen de volgende generatie ITN's testen als onderdeel van het New Nets-project: Burkina Faso, Nigeria en Rwanda. Dit onderzoek zal deze proefdistributies gebruiken om de kosteneffectiviteit van de nieuwe ITN's in de gekozen omgevingen te begrijpen. Het NMCP in Mozambique heeft er in overleg met het Global Fund voor gekozen om IG2-, RG- en PBO-ITN's op te nemen in de massadistributiecampagne van 2020. Deze studie zal informatie verzamelen om de impact op de volksgezondheid van de RG-, PBO- en IG2-ITN's in Mozambique te bepalen, in vergelijking met twee locaties die standaard ITN's met alleen pyrethroïden zullen ontvangen. Het doel van dit onderzoek is om de effectiviteit en kosteneffectiviteit van IG2 en RG ITN's in Mozambique beter te begrijpen en om gegevens te verzamelen over de acceptatie van de ITN's door de gemeenschap.

Tijdens de aanstaande proefimplementatie zullen verbeterde entomologische, epidemiologische en netto-gebruiksgegevens worden verzameld in maximaal zes studiedistricten: twee districten die het dubbel-actieve ingrediënt ITN Interceptor® G2 (BASF: alphacypermethrin + chlorfenapyr) ontvangen; één district dat het dubbelactieve ingrediënt ITN Royal Guard® (Disease Control Technologies: alphacypermethrin + pyriproxyfen) zal ontvangen; één district ontving een ITN met een insecticide plus een insecticide-synergist, Olyset®Plus (Sumitomo Chemical: permethrin + piperonylbutoxide); en twee districten die de standaard pyrethroid-only ITN's DuraNet® (Shobikaa Impex Private Limited: alphacypermethrin) ontvangen. Gegevens zullen worden geanalyseerd en de resultaten zullen worden verspreid om het NMCP, donoren, beleidsmakers en andere nationale en regionale belanghebbenden te ondersteunen bij hun ITN-besluitvormings- en planningsprocessen. Elk onderdeel heeft specifiek tot doel:

• Epidemiologische component - meet de epidemiologische impact van de nieuwe IG2 ITN's, Royal Guard ITN's, PBO ITN's en standaard ITN's in reële implementatiescenario's door middel van observatiestudies. Deze studies zullen trends vergelijken in (1) de incidentiecijfers van malariagevallen die passief zijn gerapporteerd aan het nationale gezondheidssysteem (passieve detectie van gevallen (PCD)) en (2) de prevalentie van malaria-infecties, gemeten door middel van snelle diagnostische tests (RDT's), bij kinderen van 6 maanden oud tot 5 jaar uit jaarlijkse cross-sectionele onderzoeken tijdens piektransmissieperioden.
• Entomologische component - evalueer de impact van de verschillende nettypes op vectorpopulaties en bijtsnelheden, vergeleken met standaard ITN's, door middel van muggensurveillancegegevens die trends in soortspecifieke (1) volwassen vectordichtheden (2) menselijke landingssnelheden binnen en buiten zullen meten (3) geschatte entomologische inentingspercentages en (4) patronen van resistentie tegen insecticiden. Deze entomologische bewakingsactiviteiten zijn afgestemd op NMCP-activiteiten en maken geen deel uit van de onderzoekscomponent van deze studie.
• Antropologische component - breng patronen van ITN-gebruik in kaart om het overdrachtsrisico te bepalen, gedefinieerd als de kruising tussen de tijd die het risico loopt op het voeden van muggenbloed en menselijke activiteiten die niet worden beschermd door een ITN, door bewijs te verzamelen over de opname en het gebruik van ITN. Het verzamelen van betrouwbare gegevens over dergelijke patronen, zowel binnen als buiten, wordt dus een essentieel onderdeel van de evaluatie van de ITN-pilots voor zowel modellering als contextuele impactanalyse.
• Duurzaamheidsmonitoring - monitoring van standaard-, IG2-, RG- en PBO-ITN's in elk één district, waarbij prospectief fysieke duurzaamheid, slijtage en chemische duurzaamheid worden gemeten.
• Kosten- en kosteneffectiviteitscomponent - schat de kosten en kosteneffectiviteit van IG2-, RG- en PBO-ITN's in Mozambique door middel van gegevens over de prijs van het product, leverings- en implementatiekosten, en producteffectiviteit op basis van casusincidentiepercentages gemeten tijdens de epidemiologische component van deze studie. Bovendien zullen de gemiddelde kosten per vermeden geval die in andere contexten zouden kunnen optreden, worden gemodelleerd en in de kosteneffectiviteitsevaluaties worden opgenomen.