Estimando o impacto das novas redes mosquiteiras na prevenção da malária: análises observacionais para avaliar as evidências geradas durante as distribuições piloto de novas redes mosquiteiras em Moçambique

O Relatório Mundial da Malária de 2018 da Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, em 2017, ocorreram 219 milhões de casos de malária em todo o mundo, resultando em 435.000 mortes, 93% das quais ocorreram na África (OMS 2018). Embora isso represente uma melhoria notável em comparação com 2000, com as mortes por malária caindo 40% na África, as tendências de queda na incidência e mortalidade estagnaram entre 2015 e 2017. Este recente fracasso em manter o progresso duramente conquistado, e muito menos acelerar o progresso em direção à eliminação, nos últimos três anos fez com que a OMS descrevesse a luta global contra a malária como estando em uma encruzilhada, pedindo mais financiamento e destacando a necessidade de desenvolver, otimizar e implementar novas ferramentas para combater a malária.

A cobertura universal de populações em risco com intervenções de controle de vetores de malária, principalmente mosquiteiros tratados com inseticida (ITNs) e pulverização residual interna (IRS), em países endêmicos de malária é uma prioridade global e nacional devido à sua importância fundamental para o controle e eliminação da malária. Infelizmente, a eficácia dessas ferramentas está ameaçada pelo surgimento e disseminação da resistência aos piretróides em populações-chave de mosquitos, que agora é relatada em mais de 85% de todos os países endêmicos de malária e representa um risco significativo para o impacto futuro dessas ferramentas. Evidências emergentes sugerem, no entanto, que é possível aumentar a mortalidade do mosquito e, assim, continuar a reduzir a transmissão da malária em áreas com resistência a piretróides, introduzindo novas formulações de inseticidas para IRS e ITNs. Por exemplo, Protopopoff et al. mostraram na Tanzânia que a distribuição de LLINs com butóxido de piperonil (PBO) mais piretróide reduziu a prevalência da malária em 13% em comparação com a distribuição padrão de LLINs somente com piretróide (42% vs. 29%; p=0,0011), e Tiono et al., trabalhando em Burkina Faso, mostrou que a distribuição de uma ITN com ingrediente ativo duplo reduziu a incidência de malária clínica em 22% (taxa de taxa de incidência = 0,88; p = 0,04) e picadas de mosquito potencialmente infecciosas em 51% (taxa de taxa de inoculação entomológica = 0,49; p

Embora haja evidências de que LLINs padrão podem continuar a fornecer proteção pessoal eficaz para usuários regulares de redes em regiões com populações de vetores resistentes, novas classes de ITNs desenvolvidas para atuar contra mosquitos resistentes a piretróides foram desenvolvidas, com testes iniciais e modelagem sugerindo que eles podem fornecem eficácia protetora superior contra a malária em áreas com vetores resistentes a piretróides. O acesso a esses novos ITNs que quebram a resistência é restrito pela necessidade de dados de eficácia para recomendações contínuas de políticas, preços altos, falta de evidências de custo-efetividade em comparação com LLINs apenas com piretróides e consequente baixa demanda em um mercado incerto. Dois tipos de ITNs de próxima geração, cada um utilizando uma mistura diferente de ingredientes ativos de diferentes classes de inseticidas, receberam recentemente a lista de pré-qualificação da OMS, demonstrando que eles funcionam de acordo com os limites exigidos de ITNs apenas com piretróides e não têm efeitos colaterais específicos conhecidos: Interceptor G2 ® (IG2; pela BASF SE) e Royal Guard®(RG; pela Disease Control Technologies, LLC). O IG2 ITN contém uma mistura de um piretróide (alfa-cipermetrina) e um pirrol (clorfenapir), enquanto o RG ITN contém uma mistura do mesmo piretróide (alfa-cipermetrina) e um regulador de crescimento de insetos (piriproxifeno). Embora ambos os tipos de rede tenham sido subsequentemente registados e aprovados para uso em Moçambique com base nesta listagem da OMS, a orientação do Roll Back Malaria Vector Control Advisory Group indica que ITNs com duplo ingrediente activo exigirão mais evidências epidemiológicas antes de serem feitas recomendações de políticas para o seu uso preferencial a ITNs apenas com piretróides em determinadas configurações.

O Fundo Global e a Unitaid desenvolveram um programa de modelagem de mercado para ITNs de próxima geração com novas formulações de inseticidas. Evidências sobre a eficácia de IG2 e RG ITNs serão geradas pelo projeto por meio de dois ensaios clínicos randomizados realizados em Benin e na Tanzânia. Além disso, por meio desse programa, essas ITNs de próxima geração serão disponibilizadas aos países para incorporação em seus programas nacionais de distribuição como distribuições piloto com o objetivo de determinar a eficácia no mundo real e a relação custo-benefício em diferentes contextos. Além da distribuição piloto de IG2s em Moçambique, três outros países estarão testando ITNs de próxima geração como parte do projeto New Nets: Burkina Faso, Nigéria e Ruanda. Esta pesquisa utilizará essas distribuições piloto para entender a relação custo-eficácia dos novos ITNs nas configurações escolhidas. O NMCP em Moçambique, em discussão com o Fundo Global, optou por incorporar IG2, RG e PBO ITNs na campanha de distribuição em massa de 2020. Este estudo irá recolher informação para determinar o impacto na saúde pública dos ITNs RG, PBO e IG2 em Moçambique, em comparação com dois locais que receberão ITNs padrão apenas com piretróides. O objectivo desta pesquisa é compreender melhor a eficácia e a relação custo-eficácia dos IG2 e RG ITNs em Moçambique e recolher dados sobre a aceitação comunitária dos ITNs.

Durante a próxima implementação piloto, dados entomológicos, epidemiológicos e de uso de redes serão coletados em até seis distritos de estudo: dois distritos recebendo o ingrediente ativo duplo ITN Interceptor® G2 (BASF: alfacipermetrina + clorfenapir); um distrito que receberá o ingrediente ativo duplo ITN Royal Guard® (Tecnologias de Controle de Doenças: alfacipermetrina + piriproxifeno); um distrito recebendo um ITN contendo um inseticida mais um inseticida sinérgico, Olyset®Plus (Sumitomo Chemical: permetrina + butóxido de piperonila); e dois distritos recebendo ITNs padrão somente com piretróides DuraNet® (Shobikaa Impex Private Limited: alfacipermetrina). Os dados serão analisados ​​e os resultados divulgados para apoiar o NMCP, doadores, formuladores de políticas e outras partes interessadas nacionais e regionais em seus processos de tomada de decisão e planejamento de ITN. Cada componente visa especificamente:

• Componente epidemiológica - medir o impacto epidemiológico dos novos IG2 ITNs, Royal Guard ITNs, PBO ITNs e ITNs padrão em cenários reais de implantação através de estudos observacionais. Estes estudos irão comparar tendências em (1) taxas de incidência de casos de malária reportados passivamente ao sistema nacional de saúde (detecção passiva de casos (PCD)) e (2) prevalência de infecção por malária, medida através de testes de diagnóstico rápido (RDTs), em crianças de 6 meses a 5 anos de idade a partir de pesquisas transversais anuais durante os períodos de pico de transmissão.
• Componente entomológica - avaliar o impacto dos diferentes tipos de redes nas populações de vetores e taxas de picadas, em comparação com ITNs padrão, por meio de dados de vigilância de mosquitos que medirão tendências em espécies específicas (1) densidades de vetores adultos (2) taxas de aterrissagem humana em áreas internas e externas (3) taxas estimadas de inoculação entomológica e (4) padrões de resistência a inseticidas. Essas atividades de vigilância entomológica estão alinhadas com as atividades do NMCP e não fazem parte do componente de pesquisa em seres humanos deste estudo.
• Componente antropológica - mapear padrões de uso de ITN para determinar o risco de transmissão definido como a interseção entre o tempo em risco de alimentação do mosquito com sangue e as atividades humanas não sob proteção de um ITN, por meio da coleta de evidências sobre a absorção e uso de ITN. A recolha de dados fiáveis ​​sobre tais padrões, tanto no interior como no exterior, torna-se assim uma componente essencial da avaliação dos pilotos ITN tanto para a modelação como para a análise contextual do impacto.
• Monitoramento de durabilidade - monitoramento de ITNs padrão, IG2, RG e PBO em um distrito cada, medindo prospectivamente a durabilidade física, desgaste e durabilidade química.
• Componente de custo e custo-efetividade - estimar o custo e custo-efetividade de IG2, RG e PBO ITNs em Moçambique através de dados sobre o preço do produto, custos de entrega e implantação e eficácia do produto com base nas taxas de incidência de casos medidos durante o componente epidemiológico deste estudo. Além disso, os custos médios por caso evitado que podem ocorrer em outros contextos serão modelados e incorporados nas avaliações de custo-efetividade.