Stima dell'impatto delle nuove reti sulla prevenzione della malaria: analisi osservazionali per valutare le prove generate durante le distribuzioni pilotate di nuove reti in Mozambico

Il World Malaria Report 2018 dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) stima che nel 2017 si siano verificati 219 milioni di casi di malaria in tutto il mondo, provocando 435.000 decessi, il 93% dei quali si è verificato in Africa (WHO 2018). Sebbene ciò rappresenti un notevole miglioramento rispetto al 2000, con i decessi per malaria diminuiti del 40% in Africa, le tendenze al ribasso dell'incidenza e della mortalità si sono arrestate tra il 2015 e il 2017. Questa recente incapacità di mantenere i progressi duramente conquistati, per non parlare di accelerare i progressi verso l'eliminazione, negli ultimi tre anni ha indotto l'OMS a descrivere la lotta globale contro la malaria come a un bivio, chiedendo maggiori finanziamenti e sottolineando la necessità di sviluppare, ottimizzare e implementare nuovi strumenti per combattere la malaria.

La copertura universale delle popolazioni a rischio con interventi di controllo del vettore della malaria, principalmente reti trattate con insetticida (ITN) e irrorazione residua interna (IRS), nei paesi endemici della malaria è una priorità globale e nazionale a causa della sua fondamentale importanza per il controllo e l'eliminazione della malaria. Sfortunatamente, l'efficacia di questi strumenti è minacciata dall'emergere e dalla diffusione della resistenza ai piretroidi nelle principali popolazioni di zanzare, che è ora segnalata in oltre l'85% di tutti i paesi endemici della malaria e pone un rischio significativo per l'impatto futuro di questi strumenti. Prove emergenti suggeriscono, tuttavia, che è possibile aumentare la mortalità delle zanzare e quindi continuare a ridurre la trasmissione della malaria nelle aree con resistenza ai piretroidi introducendo nuove formulazioni di insetticidi per IRS e ITN. Ad esempio, Protopopoff et al. hanno dimostrato in Tanzania che la distribuzione di LLIN con piperonil butossido (PBO) più piretroidi ha ridotto la prevalenza della malaria del 13% rispetto alla distribuzione standard di LLIN con solo piretroidi (42% vs. 29%; p=0,0011) e Tiono et al., lavorando in Burkina Faso, ha dimostrato che la distribuzione di un ITN a doppio principio attivo ha ridotto l'incidenza clinica della malaria del 22% (rapporto tasso di incidenza = 0,88; p=0,04) e le punture di zanzare potenzialmente infettive del 51% (rapporto tasso di inoculazione entomologica = 0,49; p

Mentre ci sono prove che i LLIN standard possono continuare a fornire un'efficace protezione personale agli utenti abituali della rete nelle regioni con popolazioni di vettori resistenti, sono state sviluppate nuove classi di ITN sviluppate per funzionare contro le zanzare resistenti ai piretroidi, con i primi test e modelli che suggeriscono che potrebbero fornire un'efficacia protettiva superiore contro la malaria nelle aree con vettori resistenti ai piretroidi. L'accesso a questi nuovi ITN che rompono la resistenza è limitato dalla necessità di dati sull'efficacia per raccomandazioni politiche continue, prezzi elevati, mancanza di prove di efficacia in termini di costi rispetto ai LLIN a base di soli piretroidi e conseguente scarsa domanda in un mercato incerto. Due tipi di ITN di nuova generazione, ognuno dei quali utilizza una diversa miscela di principi attivi di diverse classi di insetticidi, hanno recentemente ricevuto l'elenco di prequalificazione dell'OMS a dimostrazione del fatto che soddisfano le soglie richieste per gli ITN a base di soli piretroidi e non hanno effetti collaterali specifici noti: Interceptor G2 ® (IG2; di BASF SE) e Royal Guard® (RG; di Disease Control Technologies, LLC). L'IG2 ITN contiene una miscela di un piretroide (alfa-cipermetrina) e un pirrolo (clorfenapyr), mentre l'RG ITN contiene una miscela dello stesso piretroide (alfa-cipermetrina) e un regolatore di crescita degli insetti (piriproxifene). Sebbene entrambi i tipi di rete siano stati successivamente registrati e approvati per l'uso in Mozambico sulla base di questo elenco dell'OMS, la guida del Roll Back Malaria Vector Control Advisory Group indica che gli ITN a doppio ingrediente attivo richiederanno ulteriori prove epidemiologiche prima che vengano formulate raccomandazioni politiche per il loro uso preferito a ITN solo piretroidi in determinate impostazioni.

Il Global Fund e Unitaid hanno sviluppato un programma di modellamento del mercato per gli ITN di nuova generazione con nuove formulazioni di insetticidi. Le prove sull'efficacia di IG2 e RG ITN saranno generate dal progetto attraverso due studi di controllo randomizzati che si svolgeranno in Benin e in Tanzania. Inoltre, attraverso questo programma, questi ITN di nuova generazione saranno messi a disposizione dei paesi per l'incorporazione nei loro programmi di distribuzione nazionali come distribuzioni pilota con l'obiettivo di determinare l'efficacia nel mondo reale e il rapporto costo-efficacia in diversi contesti. Oltre alla distribuzione pilota di IG2 in Mozambico, altri tre paesi proveranno gli ITN di nuova generazione nell'ambito del progetto New Nets: Burkina Faso, Nigeria e Ruanda. Questa ricerca utilizzerà queste distribuzioni pilota per comprendere l'efficacia in termini di costi dei nuovi ITN nelle impostazioni scelte. L'NMCP in Mozambico, in discussione con il Global Fund, ha scelto di incorporare IG2, RG e PBO ITN nella campagna di distribuzione di massa del 2020. Questo studio raccoglierà informazioni per determinare l'impatto sulla salute pubblica degli ITN RG, PBO e IG2 in Mozambico, rispetto a due siti che riceveranno ITN standard solo per piretroidi. Lo scopo di questa ricerca è comprendere meglio l'efficacia e l'efficacia in termini di costi degli ITN IG2 e RG in Mozambico e raccogliere dati sull'assorbimento da parte della comunità degli ITN.

Durante l'imminente implementazione pilota saranno raccolti dati entomologici, epidemiologici e net use migliorati in un massimo di sei distretti di studio: due distretti che ricevono il principio attivo duale ITN Interceptor® G2 (BASF: alphacypermethrin + chlorfenapyr); un distretto che riceverà il principio attivo duale ITN Royal Guard® (Disease Control Technologies: alphacypermethrin + pyriproxyfen); un distretto che ha ricevuto un ITN contenente un insetticida più un sinergizzante insetticida, Olyset®Plus (Sumitomo Chemical: permetrina + piperonil butossido); e due distretti che ricevono gli ITN standard DuraNet® solo per piretroidi (Shobikaa Impex Private Limited: alphacypermethrin). I dati saranno analizzati ei risultati diffusi per supportare l'NMCP, i donatori, i responsabili politici e altre parti interessate nazionali e regionali nei loro processi decisionali e di pianificazione ITN. Ogni componente mira specificamente a:

• Componente epidemiologica: misurare l'impatto epidemiologico dei nuovi ITN IG2, ITN della Guardia reale, ITN PBO e ITN standard in scenari di implementazione reali attraverso studi osservazionali. Questi studi confronteranno le tendenze in (1) tassi di incidenza di casi di malaria segnalati passivamente al sistema sanitario nazionale (rilevamento passivo dei casi (PCD)) e (2) prevalenza di infezione da malaria, misurata attraverso test diagnostici rapidi (RDT), in bambini di età compresa tra 6 mesi a 5 anni di età dalle indagini trasversali annuali durante i periodi di punta della trasmissione.
• Componente entomologica: valuta l'impatto dei diversi tipi di rete sulle popolazioni di vettori e sui tassi di puntura, rispetto agli ITN standard, attraverso i dati di sorveglianza delle zanzare che misureranno le tendenze nelle densità di vettori adulti specifici per specie (1) (2) tassi di atterraggio umano indoor e outdoor (3) tassi di inoculazione entomologica stimati e (4) modelli di resistenza agli insetticidi. Queste attività di sorveglianza entomologica sono allineate con le attività NMCP e non fanno parte della componente di ricerca sui soggetti umani di questo studio.
• Componente antropologica: mappare i modelli di utilizzo di ITN per determinare il rischio di trasmissione definito come l'intersezione tra il tempo a rischio di alimentazione del sangue delle zanzare e le attività umane non sotto la protezione di un ITN, attraverso la raccolta di prove sull'assorbimento e l'utilizzo di ITN. La raccolta di dati affidabili su tali modelli, sia all'interno che all'esterno, diventa quindi una componente essenziale della valutazione dei progetti pilota ITN sia per la modellazione che per l'analisi contestuale dell'impatto.
• Monitoraggio della durabilità - monitoraggio di ITN standard, IG2, RG e PBO in un distretto ciascuno, misurando prospetticamente la durabilità fisica, l'attrito e la durabilità chimica.
• Componente di costo ed efficacia in termini di costi: stimare il costo e l'efficacia in termini di costi degli ITN IG2, RG e PBO in Mozambico attraverso i dati sul prezzo del prodotto, i costi di consegna e di implementazione e l'efficacia del prodotto in base ai tassi di incidenza dei casi misurati durante la componente epidemiologica di questo studio. Inoltre, i costi medi per caso evitato che potrebbero verificarsi in altri contesti saranno modellati e incorporati nelle valutazioni costo-efficacia.