Estimering av malariaforebyggende virkning av nye nett: observasjonsanalyser for å evaluere bevisene generert under piloterte nye nettdistribusjoner i Mosambik

Verdens helseorganisasjons (WHO) 2018 World Malaria Report anslår at det i 2017 skjedde 219 millioner tilfeller av malaria på verdensbasis, noe som resulterte i 435 000 dødsfall, hvorav 93 % skjedde i Afrika (WHO 2018). Selv om dette representerer en bemerkelsesverdig forbedring sammenlignet med 2000, med malariadødsfall som har falt med 40 % i Afrika, stoppet de nedadgående trendene i forekomst og dødelighet mellom 2015 og 2017. Denne nylige unnlatelsen av å opprettholde den hardt vunnede fremgangen, enn si akselerere fremgangen mot eliminering, i løpet av de siste tre årene har fått WHO til å beskrive den globale kampen mot malaria som ved et veiskille, og etterlyse økt finansiering og fremheve behovet for å utvikle, optimalisere og implementere nye verktøy for å bekjempe malaria.

Universell dekning av populasjoner i fare med malariavektorkontrollintervensjoner, primært insektmiddelbehandlede nett (ITN) og innendørs restsprøyting (IRS), i malariaendemiske land er en global og nasjonal prioritet på grunn av dens grunnleggende betydning for malariakontroll og eliminering. Dessverre er effektiviteten til disse verktøyene truet av fremveksten og spredningen av pyretroidresistens i viktige myggpopulasjoner, som nå er rapportert i mer enn 85 % av alle malaria-endemiske land og utgjør en betydelig risiko for den fremtidige virkningen av disse verktøyene. Nye bevis tyder imidlertid på at økende myggdødelighet og dermed fortsette å redusere malariaoverføring er mulig i områder med pyretroidresistens ved å introdusere nye insektmiddelformuleringer for IRS og ITN. For eksempel, Protopopoff et al. viste i Tanzania at distribusjonen av LLIN med piperonylbutoksid (PBO) pluss pyretroid reduserte malariaprevalensen med 13 % sammenlignet med standard pyretroid-bare LLIN-fordeling (42 % vs. 29 %; p=0,0011), og Tiono et al. i Burkina Faso, viste at distribusjonen av et ITN med to aktive stoffer reduserte den kliniske malariaforekomsten med 22 % (insidensrate = 0,88; p=0,04) og potensielt infeksiøse myggstikk med 51 % (entomologisk inokulasjonsrate = 0,49; p)

Selv om det er bevis på at standard LLIN-er kan fortsette å gi effektiv personlig beskyttelse til vanlige nettbrukere i regioner med resistente vektorpopulasjoner, er det utviklet nye klasser av ITN-er utviklet for å fungere mot pyretroid-resistente mygg, med tidlige forsøk og modellering som tyder på at de kan gir overlegen beskyttende effekt mot malaria i områder med pyretroid-resistente vektorer. Tilgang til disse nye motstandsbrytende ITN-ene er begrenset av behov for effektdata for å fortsette politiske anbefalinger, høye priser, mangel på bevis på kostnadseffektivitet sammenlignet med pyretroid-bare LLIN-er, og påfølgende dårlig etterspørsel i et usikkert marked. To typer neste generasjons ITN-er, som hver bruker en forskjellig blanding av aktive ingredienser fra forskjellige insektmiddelklasser, har nylig mottatt WHO-prekvalifiseringsliste som viser at de yter til tersklene som kreves for pyretroid-bare ITN-er og har ingen kjente spesifikke bivirkninger: Interceptor G2 ® (IG2; av BASF SE) og Royal Guard®(RG; av Disease Control Technologies, LLC). IG2 ITN inneholder en blanding av et pyretroid (alfa-cypermetrin) og en pyrrol (klorfenapyr), mens RG ITN inneholder en blanding av samme pyretroid (alfa-cypermetrin) og en insektvekstregulator (pyriproxyfen). Mens begge netttypene i ettertid har blitt registrert og godkjent for bruk i Mosambik basert på denne WHO-oppføringen, indikerer Roll Back Malaria Vector Control Advisory Group-veiledningen at ITN-er med doble aktive ingredienser vil kreve ytterligere epidemiologisk bevis før retningslinjer for bruk foretrekkes. til pyretroid-bare ITN-er i visse innstillinger.

Global Fund og Unitaid har utviklet et markedsformingsprogram for neste generasjons ITN-er med nye insektmiddelformuleringer. Bevis på effektiviteten til IG2 og RG ITNer vil bli generert av prosjektet gjennom to randomiserte kontrollforsøk som finner sted i Benin og Tanzania. I tillegg, gjennom dette programmet, vil disse neste generasjons ITN-ene bli gjort tilgjengelige for land for inkorporering i deres nasjonale distribusjonsprogrammer som pilotdistribusjoner med sikte på å bestemme den virkelige effektiviteten og kostnadseffektiviteten i ulike sammenhenger. I tillegg til pilotdistribusjonen av IG2-er som finner sted i Mosambik, vil tre andre land pilotere neste generasjons ITN-er som en del av New Nets-prosjektet: Burkina Faso, Nigeria og Rwanda. Denne forskningen vil bruke disse pilotdistribusjonene for å forstå kostnadseffektiviteten til de nye ITN-ene i de valgte innstillingene. NMCP i Mosambik, i diskusjon med Global Fund, valgte å innlemme IG2, RG og PBO ITNer i massedistribusjonskampanjen i 2020. Denne studien vil samle inn informasjon for å bestemme folkehelsepåvirkningen av RG-, PBO- og IG2 ITN-ene i Mosambik, sammenlignet med to nettsteder som vil motta standard ITN-er kun for pyretroider. Målet med denne forskningen er å bedre forstå effektiviteten og kostnadseffektiviteten til IG2 og RG ITN-er i Mosambik og å samle inn data om samfunnets bruk av ITN-er.

Under den kommende pilotimplementeringen vil forbedrede entomologiske, epidemiologiske og nettobruksdata samles inn i opptil seks studiedistrikter: to distrikter som mottar den doble aktive ingrediensen ITN Interceptor® G2 (BASF: alphacypermethrin + chlorfenapyr); ett distrikt som vil motta den doble aktive ingrediensen ITN Royal Guard® (Disease Control Technologies: alphacypermethrin + pyriproxyfen); ett distrikt som mottar en ITN som inneholder et insektmiddel pluss en insektmiddelsynergist, Olyset®Plus (Sumitomo Chemical: permetrin + piperonylbutoksid); og to distrikter som mottar standard pyretroid-bare ITN-er DuraNet® (Shobikaa Impex Private Limited: alphacypermethrin). Data vil bli analysert og resultater spredt for å støtte NMCP, givere, beslutningstakere og andre nasjonale og regionale interessenter i deres ITN-beslutnings- og planleggingsprosesser. Hver komponent har spesifikt som mål å:

• Epidemiologisk komponent - mål den epidemiologiske virkningen av de nye IG2 ITN-ene, Royal Guard ITN-ene, PBO ITN-ene og standard ITN-ene i reelle utplasseringsscenarier gjennom observasjonsstudier. Disse studiene vil sammenligne trender i (1) forekomst av malariatilfeller passivt rapportert til det nasjonale helsesystemet (passiv tilfelledeteksjon (PCD)) og (2) malariainfeksjonsprevalens, målt gjennom raske diagnostiske tester (RDT), hos barn i alderen 6 måneder til 5 års alder fra årlige tverrsnittsundersøkelser i høye overføringsperioder.
• Entomologisk komponent - evaluer virkningen av de forskjellige netttypene på vektorpopulasjoner og bitehastigheter, sammenlignet med standard ITN-er, gjennom myggovervåkingsdata som vil måle trender i artsspesifikke (1) voksenvektortettheter (2) innendørs og utendørs menneskelig landingshastighet (3) estimerte entomologiske inokuleringshastigheter og (4) resistensmønstre for insektmidler. Disse entomologiske overvåkingsaktivitetene er på linje med NMCP-aktiviteter og er ikke en del av den menneskelige forskningskomponenten i denne studien.
• Antropologisk komponent – ​​kartlegg mønstre av ITN-bruk for å bestemme overføringsrisiko definert som skjæringspunktet mellom tid med risiko for myggblodmating og menneskelige aktiviteter som ikke er beskyttet av en ITN, gjennom å samle bevis på ITN-opptak og bruk. Innsamling av pålitelige data om slike mønstre, både innendørs og utendørs, blir dermed en vesentlig del av evalueringen av ITN-pilotene for både modellering og kontekstuell analyse av påvirkning.
• Holdbarhetsovervåking - overvåking av standard, IG2, RG og PBO ITNer i ett distrikt hver, prospektivt måler fysisk holdbarhet, slitasje og kjemisk holdbarhet.
• Kostnads- og kostnadseffektivitetskomponent - estimer kostnadene og kostnadseffektiviteten til IG2-, RG- og PBO ITN-er i Mosambik gjennom data om prisen på produktet, leverings- og distribusjonskostnader, og produkteffektivitet basert på tilfelle forekomst målt under den epidemiologiske komponenten av denne studien. I tillegg vil gjennomsnittlige kostnader per avverget tilfelle som kan oppstå i andre sammenhenger, modelleres og innlemmes i kostnadseffektivitetsevalueringene.