Kolorektální anastomóza zesílená mukózní lalokem a transanální vakuová drenáž: Studie proveditelnosti (Endodrain)

Studie zahrnovala po sobě jdoucí pacienty starší 18 let, kteří měli nízkou přední resekci rekta a anastomózu provedenou technikou double-stapler pro karcinom rekta lokalizovaný do 10 cm od análního okraje. Všichni pacienti podstoupili magnetickou rezonanci pánve. U všech pacientů byl proveden nutriční screening. Pokud pacientky podstoupily neoadjuvantní chemoradioterapii (CHRT), restaging byl proveden do 6 týdnů po dokončení CHRT a operace byla provedena 10 týdnů po dokončení CHRT. K operačnímu výkonu byla provedena nízká přední resekce (LAR) zkušenými chirurgy, kteří provedou více než 50 rektálních výkonů ročně a mají dostatečné odborné znalosti v minimálně invazivní chirurgii. Předoperačně byla použita perorální příprava střeva a antibiotika byla podávána podle protokolu.

1. Chirurgická technika

   Byly definovány milníky procedury (sestupná krevní perfuze tlustého střeva, anastomóza bez napětí, bezpečně provedená anastomóza a výztuž a bezpečně provedený slizniční lalok). Byly identifikovány simultánní kontrolní body ke kontrole milníků a definována metodika jejich dokumentace (video, fotografie). Účelem bylo dosáhnout prokazatelné kontroly nad jednotlivými kroky při operačním výkonu.

   1.1 Břišní fáze

   Laparoskopické výkony byly prováděny v poloze Lloyd-Davis, technikou 4 portů. Během břišní fáze byla disekce vedena mediolaterálním přístupem. Vysoká kravata a. mesenterica inferior (AMI) byla provedena u všech pacientů. Disekce byla provedena mediolaterálně a dolů do pánevního dna podle principů totální mezorektální excize (TME). Rektum bylo transekováno pomocí endostapleru po laváži roztokem Betadine (Egis Pharmaceuticals, PLS, Budapešť, Maďarsko). Kromě toho byla slezinná flexura plně mobilizována pomocí kombinace mediolaterálního a laterálního přístupu. Ve většině případů byla rozdělena dolní mezenterická žíla.

   Marginální tepna byla vypreparována a charakter arteriálního průtoku krve byl pečlivě hodnocen; pulzující arteriální průtok krve byl považován za známku adekvátní perfuze tlustého střeva (kontrolní bod 1).

   Vzorek nádoru byl protažen minilaparotomií a resekován. Sestupný tračník byl rozdělen na úrovni distální části a sliznice tračníku byla opět hodnocena z hlediska prokrvení; světle červená nebo růžová zbarvená sliznice a čerstvé světle červené kapilární krvácení byly považovány za známky dobré perfuze sliznice tlustého střeva (kontrolní bod 2). Tlusté střevo muselo volně ležet ve výkopu křížové kosti a na mezenteriální místo nebylo dovoleno žádné napětí. To bylo potvrzeno zvednutím tračníku ventrálně od křížové kosti na promontorní úrovni po konstrukci anastomózy (kontrolní bod 3). Anastomóza byla provedena end-to-end technikou dvojitého stapleru, striktně mezi sestupným tračníkem a konečníkem bez napětí. Do třetího pooperačního dne byl ponechán pánevní drén.

   1.2 Transanální fáze

   Jako součást transanální fáze byl použit retraktor Lone Star (Cooper Surgical, Inc. USA) a plastový anoskop na jedno použití. Byla provedena počáteční pečlivá kontrola a manuální kontrola integrity anastomózy stapleru, prokrvení sliznice tlustého střeva a známek anastomózy bez napětí (kontrolní bod 4). Slizniční lalok byl následně vytvořen pomocí jednotlivých stehů polydiaxon (PDS) II 5/0 (polydiaxonone, Ethicon, Johnson&Johnson, USA): jednotlivé stehy byly umístěny na každý kvadrant; a mezi tím byly aplikovány další čtyři stehy. Je důležité poznamenat, že stav slizničního laloku při vytvoření byly známky poddajné, prolapsující stěny tlustého střeva do anastomózy. Nakonec byla do anastomózy zavedena houba napuštěná (Endo-SPONGE, B. Braun, Německo) povidon-jodem (Betadine, Egis Pharmaceuticals, Budapešť, Maďarsko). Transanální houbový drén byl odstraněn 24 hodin po operaci.

   1.3 Fekální odklon

   Rozhodnutí o derivaci bylo založeno na dodržení intraoperačního kontrolního bodu: při nesplnění kontrolního bodu 6 a 7 byla vytvořena ileostomie.

2. Následovat

Údaje týkající se typu výkonu, typu anastomózy, průměru stapleru, počtu použitých zásobníků stapleru, disekce mezenterických krevních cév a kompletní histopatologie byly shromážděny prospektivně. Hladiny C-reaktivního proteinu (CRP) byly hodnoceny třetí a pátý den po operaci.0 Pacienti byli sledováni po dobu 3 měsíců a pooperační endoskopie byla provedena před propuštěním, obvykle 7. pooperační den, 1 měsíc po operaci a 3 měsíce po operaci.