Limakalvoläppä vahvistettu kolorektaalinen anastomoosi ja trans-anaalinen tyhjiövedenpoisto: Toteutettavuustutkimus (Endodrain)

Tutkimukseen osallistui peräkkäisiä yli 18-vuotiaita potilaita, joilla oli peräsuolen alhainen anterior-resektio ja anastomoosi, joka tehtiin kaksoisnitojatekniikalla peräsuolen syövän vuoksi, joka sijaitsee 10 cm:n etäisyydellä peräaukon reunasta. Kaikille potilaille oli tehty lantion magneettikuvaus. Kaikille potilaille tehtiin ravitsemusseulonta. Jos potilaat olivat saaneet neoadjuvanttikemoradioterapiaa (CHRT), uudelleenhoito suoritettiin 6 viikon kuluessa CHRT:n päättymisestä ja leikkaus tehtiin 10 viikkoa CHRT:n päättymisen jälkeen. Kirurgista toimenpidettä varten matalan anteriorin resektion (LAR) suorittivat kokeneet kirurgit, jotka suorittavat yli 50 peräsuolen toimenpidettä vuodessa ja joilla on riittävä asiantuntemus minimaalisesti invasiivisista leikkauksista. Ennen leikkausta käytettiin suolen valmistetta ja antibiootteja annettiin protokollan mukaisesti.

1. Kirurginen tekniikka

   Toimenpiteen virstanpylväät (laskeva paksusuolen verenperfuusio, jännitteetön anastomoosi, turvallisesti suoritettu niittianastomoosi ja -vahvistus sekä turvallisesti suoritettu limakalvoläppä) määriteltiin. Tunnistettiin samanaikaiset tarkistuspisteet virstanpylväiden ohjaamiseksi ja määriteltiin niiden dokumentoinnin metodologia (video, valokuvaus). Tarkoituksena oli saavuttaa todistettavissa oleva hallinta yksittäisten vaiheiden suhteen leikkauksen aikana.

   1.1 Vatsavaihe

   Laparoskooppiset toimenpiteet suoritettiin Lloyd-Davis-asennossa käyttäen 4-porttitekniikkaa. Vatsavaiheen aikana dissektiota ohjasi medio-lateral lähestymistapa. Korkea tie a. mesenterica inferior (AMI) -tutkimus tehtiin kaikille potilaille. Dissektio suoritettiin medio-lateraalisesti ja alas lantionpohjaan asti mesorektaalisen kokonaisleikkauksen (TME) periaatteiden mukaisesti. Peräsuoli leikattiin läpi käyttämällä endostapleria Betadine-liuoksella huuhtelun jälkeen (Egis Pharmaceuticals, PLS, Budapest, Unkari). Lisäksi pernan taivutus mobilisoitiin täysin käyttämällä medio-lateraalisen ja lateraalisen lähestymistavan yhdistelmää. Useimmissa tapauksissa alempi suoliliepeen laskimo oli jaettu.

   Reunavaltimo leikattiin ja valtimoveren virtauksen luonne arvioitiin huolellisesti; sykkivä valtimoverenvirtaus katsottiin riittävän paksusuolen perfuusion merkkinä (tarkistuspiste 1).

   Kasvainnäyte vedettiin minilaparotomiasta ja leikattiin. Laskeva paksusuoli jaettiin distaalisen osan tasolla ja paksusuolen limakalvo arvioitiin jälleen veren perfuusion suhteen; vaaleanpunaista tai vaaleanpunaista limakalvoa ja tuoretta vaaleanpunaista kapillaariverenvuotoa pidettiin merkkinä hyvästä paksusuolen limakalvon perfuusiosta (tarkistuspiste 2). Paksusuolen piti makaa vapaasti ristiluun kaivetuksessa, eikä suoliliepeen kohdalla ollut jännitystä. Tämä varmistettiin nostamalla paksusuolen ventraalisesti ristiluusta niemeketasolla anastomoosin rakentamisen jälkeen (tarkistuspiste 3). Anastomoosi tehtiin päästä päähän käyttäen kaksoisnitojatekniikkaa, tiukasti laskevan paksusuolen ja peräsuolen välissä jännitysti vapaalla tavalla. Lantion dreeni jätettiin paikalleen kolmanteen leikkauksen jälkeiseen päivään.

   1.2 Transanaalinen vaihe

   Osana transanaalista vaihetta käytettiin Lone Star -kelauslaitetta (Cooper Surgical, Inc. USA) ja muovista kertakäyttöistä anoskooppia. Nitojan anastomoosin eheyden, paksusuolen limakalvon verenkierron ja jännitysvapaan anastomoosin merkkien ensimmäinen, huolellinen tarkastus ja manuaalinen tarkistus suoritettiin (tarkistuspiste 4). Limakalvoläppä luotiin myöhemmin käyttämällä yksittäisiä polydiaksoni (PDS) II 5/0 -ompeleita (polydiaxonone, Ethicon, Johnson&Johnson, USA): yksittäiset ompeleet asetettiin jokaiseen kvadranttiin; ja sitten vielä neljä ommelta väliin. On tärkeää huomata, että limakalvoläpän tila luomisen yhteydessä oli merkkejä jäykistyneestä, prolapsoituneesta paksusuolen seinämästä anastomoosiin. Lopuksi anastomoosiin laitettiin povidonijodilla (Betadine, Egis Pharmaceuticals, Budapest, Unkari) kastettu sieni (Endo-SPONGE, B. Braun, Saksa). Trans-anaalinen sienileinä poistettiin 24 tuntia leikkauksen jälkeen.

   1.3 Ulosteiden poisto

   Päätös poikkeamisesta perustui leikkauksensisäiseen tarkistuspisteiden noudattamiseen: kun tarkistuspisteet 6 ja 7 eivät täyttyneet, luotiin ileostomia.

2. Seuranta

Tiedot toimenpiteen tyypistä, anastomoosin tyypistä, nitojan halkaisijasta, käytettyjen nitojakasettien lukumäärästä, suoliliepeen verisuonten dissektiosta ja täydellisestä histopatologiasta kerättiin prospektiivisesti. C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tasot arvioitiin kolmantena ja viidentenä päivänä leikkauksen jälkeen.0 Potilaita seurattiin 3 kuukauden ajan, ja leikkauksen jälkeinen endoskopia tehtiin ennen kotiutumista, yleensä 7. leikkauksen jälkeisenä päivänä, 1 kuukausi leikkauksen jälkeen ja 3 kuukautta leikkauksen jälkeen.