Slemhinneflik förstärkt kolorektal anastomos och transanal vakuumdränering: en genomförbarhetsstudie (Endodrain)

Studien inkluderade på varandra följande patienter äldre än 18 år som hade låg främre resektion av ändtarmen och anastomos utförd med dubbelhäftningsteknik, för rektalcancer belägen inom 10 cm från analkanten. Alla patienter hade genomgått bäckenmagnetisk resonanstomografi. Nutritionsscreening utfördes hos alla patienter. Om patienterna hade genomgått neoadjuvant kemoradioterapi (CHRT), utfördes återställning inom 6 veckor efter att CHRT avslutats och operation utfördes 10 veckor efter CHRT-avslutet. För det kirurgiska ingreppet utfördes låg främre resektion (LAR) av erfarna kirurger som utför mer än 50 rektalingrepp per år och har tillräcklig expertis inom minimalinvasiv kirurgi. Oral tarmpreparation användes preoperativt och antibiotika administrerades enligt protokoll.

1. Kirurgisk teknik

   Metodens milstolpar (sjunkande kolonblodperfusion, spänningsfri anastomos, säkert utförd häftad anastomos och förstärkning och säkert utförd slemhinneflik) definierades. Samtidiga kontrollpunkter för att kontrollera milstolpar identifierades och metodiken för deras dokumentation (video, fotografi) definierades. Syftet var att uppnå påvisbar kontroll över de enskilda stegen under det kirurgiska ingreppet.

   1.1 Abdominal fas

   Laparoskopiska procedurer utfördes i Lloyd-Davis-positionen med användning av 4-portstekniken. Under den abdominala fasen styrdes dissektion av ett mediolateralt tillvägagångssätt. En hög slips av a. mesenterica inferior (AMI) utfördes hos alla patienter. Dissekering utfördes mediolateralt och ner till bäckenbotten enligt principerna för total mesorektal excision (TME). Rektum genomskärs med användning av en endostapler efter sköljning med Betadine-lösning (Egis Pharmaceuticals, PLS, Budapest, Ungern). Dessutom mobiliserades mjältböjningen helt med en kombination av mediolaterala och laterala tillvägagångssätt. I de flesta fall var den nedre mesenteriska venen delad.

   Den marginala artären dissekerades och karaktären av arteriellt blodflöde utvärderades noggrant; pulserande arteriellt blodflöde ansågs vara tecken på adekvat kolonperfusion (kontrollpunkt 1).

   Ett prov av tumören drogs genom minilaparotomi och resekerades. Den nedåtgående tjocktarmen delades i nivå med den distala delen och tjocktarmens slemhinna utvärderades återigen med avseende på blodperfusion; en ljusröd eller rosa färgad slemhinna och färsk ljusröd kapillärblödning ansågs vara tecken på god tjocktarmsslemhinna perfusion (kontrollpunkt 2). Kolon behövde ligga fritt i korsbenet utgrävning och ingen spänning tillåts på mesenterial platsen. Detta bekräftades genom att lyfta tjocktarmen ventralt från korsbenet på uddenivå efter anastomoskonstruktion (kontrollpunkt 3). Anastomosen utfördes från ände till ände med användning av en dubbelhäftningsteknik, strikt mellan den nedåtgående tjocktarmen och ändtarmen på ett spänningsfritt sätt. Ett bäckendrän lämnades på plats till den tredje postoperativa dagen.

   1.2 Transanal fas

   Som en del av den transanala fasen användes en Lone Star-upprullare (Cooper Surgical, Inc. USA) och ett engångsanvändningsanoskop av plast. En första, noggrann inspektion och manuell kontroll av häftapparatens anastomos integritet, blodtillförseln till tjocktarmsslemhinnan och tecken på en spänningsfri anastomos utfördes (kontrollpunkt 4). Slemhinnefliken skapades därefter med användning av individuella polydiaxon (PDS) II 5/0-suturer (polydiaxonone, Ethicon, Johnson&Johnson, USA): individuella stygn placerades på varje kvadrant; och sedan sattes ytterligare fyra stygn emellan. Det är viktigt att notera att tillståndet för slemhinnefliken vid skapandet var tecken på en diskett, framfallande kolonvägg in i anastomosen. Slutligen infördes en svamp indränkt (Endo-SPONGE, B. Braun, Tyskland) med povidon-jod (Betadine, Egis Pharmaceuticals, Budapest, Ungern) i anastomosen. Den transanala svampdräneringen avlägsnades 24 timmar postoperativt.

   1.3 Avföring av avföring

   Beslutet om avledning baserades på intraoperativ kontrollpunktsadherens: när kontrollpunkt 6 och 7 inte uppfylldes skapades en ileostomi.

2. Uppföljning

Data avseende typen av procedur, typ av anastomos, häftapparatens diameter, antalet använda häftapparatkassetter, dissektion av mesenteriska blodkärlen och fullständig histopatologi samlades in prospektivt. Nivåer av C-reaktivt protein (CRP) bedömdes på den tredje och femte dagen efter operationen.0 Patienterna följdes upp i 3 månader och postoperativ endoskopi utfördes före utskrivning, vanligtvis på postoperativ dag 7, 1 månad efter operationen och 3 månader efter operationen.