Anastomose Colorretal Reforçada com Retalho Mucoso e Drenagem a Vácuo Transanal: Um Estudo de Viabilidade (Endodrain)

O estudo incluiu pacientes consecutivos com mais de 18 anos que tiveram ressecção anterior baixa do reto e anastomose realizada pela técnica de duplo grampeador, para câncer retal localizado a 10 cm da borda anal. Todos os pacientes foram submetidos a ressonância magnética pélvica. A triagem nutricional foi realizada em todos os pacientes. Se os pacientes foram submetidos a quimiorradioterapia neoadjuvante (CHRT), o reestadiamento foi realizado dentro de 6 semanas após a conclusão da CHRT e a cirurgia foi realizada 10 semanas após a conclusão da CHRT. Para o procedimento cirúrgico, a ressecção anterior baixa (LAR) foi realizada por cirurgiões experientes que realizam mais de 50 procedimentos retais por ano e possuem experiência suficiente em cirurgia minimamente invasiva. A preparação oral do intestino foi usada no pré-operatório e os antibióticos foram administrados de acordo com o protocolo.

1. técnica cirúrgica

   Os marcos do procedimento (perfusão sanguínea do cólon descendente, anastomose livre de tensão, anastomose grampeada realizada com segurança e reforço e retalho mucoso realizado com segurança) foram definidos. Foram identificados pontos de verificação simultâneos para controlar os marcos e definida a metodologia da sua documentação (vídeo, fotografia). O objetivo era obter controle demonstrável sobre as etapas individuais durante o procedimento cirúrgico.

   1.1 Fase abdominal

   Os procedimentos laparoscópicos foram realizados na posição de Lloyd-Davis, usando a técnica de 4 portas. Durante a fase abdominal, a dissecção foi guiada por uma abordagem mediolateral. Um laço alto da a. mesenterica inferior (AMI) foi realizada em todos os pacientes. A dissecção foi realizada mediolateralmente e até o assoalho pélvico de acordo com os princípios da excisão total do mesorreto (TME). O reto foi seccionado usando um endogrampeador após lavagem com solução Betadine (Egis Pharmaceuticals, PLS, Budapeste, Hungria). Além disso, a flexura esplênica foi totalmente mobilizada usando uma combinação de acessos médio-laterais e laterais. Na maioria dos casos, a veia mesentérica inferior foi seccionada.

   A artéria marginal foi dissecada e o caráter do fluxo sanguíneo arterial foi cuidadosamente avaliado; o fluxo sanguíneo arterial pulsátil foi considerado como sinal de perfusão colônica adequada (Ponto de Verificação 1).

   Um espécime do tumor foi puxado através da minilaparotomia e ressecado. O cólon descendente foi dividido ao nível da parte distal e a mucosa colônica foi novamente avaliada quanto à perfusão sanguínea; uma mucosa vermelha ou rosa clara e sangramento capilar vermelho claro fresco foram considerados sinais de boa perfusão da mucosa colônica (Ponto de Verificação 2). O cólon precisava ficar livremente na escavação do sacro e nenhuma tensão era permitida no local mesentério. Isso foi confirmado levantando o cólon ventralmente do sacro no nível do promontório após a construção da anastomose (Ponto de verificação 3). A anastomose foi realizada término-terminal com técnica de duplo grampeador, estritamente entre o cólon descendente e o reto, sem tensão. Um dreno pélvico foi deixado até o terceiro dia de pós-operatório.

   1.2 Fase transanal

   Como parte da fase transanal, foram aplicados um afastador Lone Star (Cooper Surgical, Inc. USA) e um anuscópio plástico de uso único. Uma inspeção inicial cuidadosa e verificação manual da integridade da anastomose do grampeador, o suprimento de sangue para a mucosa colônica e os sinais de uma anastomose livre de tensão foram realizados (ponto de verificação 4). O retalho mucoso foi posteriormente criado com suturas individuais de polidiaxona (PDS) II 5/0 (polidiaxona, Ethicon, Johnson&Johnson, EUA): pontos individuais foram colocados em cada quadrante; e então outros quatro pontos foram aplicados no meio. É importante notar que a condição do retalho mucoso na criação eram sinais de uma parede colônica flácida e prolapsada na anastomose. Finalmente, uma esponja embebida (Endo-SPONGE, B. Braun, Alemanha) com iodopovidona (Betadine, Egis Pharmaceuticals, Budapeste, Hungria) foi introduzida na anastomose. O dreno de esponja transanal foi removido 24 horas após a cirurgia.

   1.3 Desvio fecal

   A decisão sobre o desvio foi baseada na adesão do checkpoint intraoperatório: quando o checkpoint 6 e 7 não foram cumpridos, uma ileostomia foi criada.

2. Acompanhamento

Os dados referentes ao tipo de procedimento, tipo de anastomose, diâmetro do grampeador, número de cartuchos de grampeador utilizados, dissecção dos vasos sanguíneos mesentéricos e histopatologia completa foram coletados prospectivamente. Os níveis de proteína C reativa (PCR) foram avaliados no terceiro e quinto dia após a cirurgia.0 Os pacientes foram acompanhados por 3 meses, e a endoscopia pós-operatória foi realizada antes da alta, geralmente no 7º dia de pós-operatório, 1 mês após a cirurgia e 3 meses após a cirurgia.