Nyálkahártya-lebeny megerősített kolorektális anasztomózis és transz-anális vákuum elvezetés: megvalósíthatósági tanulmány (Endodrain)

A vizsgálatban 18 évnél idősebb, egymást követő betegek vettek részt, akiknél a végbél alacsony elülső reszekciója és dupla tűzős technikával végzett anasztomózis volt az anális szegélytől 10 cm-en belül elhelyezkedő végbélrák miatt. Minden beteg kismedencei mágneses rezonancia képalkotáson esett át. Minden betegnél táplálkozási szűrést végeztek. Ha a betegek neoadjuváns kemoradioterápián (CHRT) estek át, a CHRT befejezését követő 6 héten belül ismételt kezelésre, a CHRT befejezése után 10 héttel pedig műtétre került sor. A sebészeti beavatkozáshoz alacsony elülső reszekciót (LAR) végeztek tapasztalt sebészek, akik évente több mint 50 rektális beavatkozást végeznek, és megfelelő szakértelemmel rendelkeznek a minimálisan invazív sebészetben. A műtét előtt orális bélkészítményt alkalmaztunk, és a protokoll szerint antibiotikumot adtunk.

1. Sebészeti technika

   Meghatározták az eljárás mérföldköveit (leszálló vastagbélvérperfúzió, feszültségmentes anasztomózis, biztonságosan elvégzett kapcsos anasztomózis és megerősítés, valamint biztonságosan elvégzett nyálkahártya lebeny). Meghatároztuk a mérföldkövek ellenőrzésére szolgáló egyidejű ellenőrző pontokat, és meghatároztuk azok dokumentálásának módszertanát (videó, fényképezés). A cél az volt, hogy a sebészi beavatkozás során kimutatható kontrollt érjünk el az egyes lépések felett.

   1.1 Hasi fázis

   A laparoszkópos beavatkozásokat Lloyd-Davis helyzetben végeztük, 4 portos technikával. A hasi szakaszban a disszekciót medio-laterális megközelítés vezérelte. Magas nyakkendő az a. mesenterica inferior (AMI) vizsgálatot minden betegnél elvégeztek. A disszekciót medio-laterálisan és a medencefenékig a teljes mesorectalis excision (TME) elve szerint végeztük. A végbélt endostaplerrel metszettük át Betadine oldatos mosás után (Egis Pharmaceuticals, PLS, Budapest, Magyarország). Ezen túlmenően a léphajlítás teljes mértékben mobilizálódott a medio-laterális és laterális megközelítések kombinációjával. A legtöbb esetben az alsó mesenterialis véna kettévált.

   A marginális artériát feldaraboltuk, és gondosan értékeltük az artériás véráramlás jellegét; pulzáló artériás véráramlást a megfelelő vastagbélperfúzió jelének tekintették (1. ellenőrző pont).

   A minilaparotómián keresztül tumormintát vettünk és kimetszették. A leszálló vastagbélt a disztális rész szintjén felosztottuk, és a vastagbél nyálkahártyáját ismét értékeltük a vérperfúzió szempontjából; világosvörös vagy rózsaszín nyálkahártya és friss, világos vörös kapillárisvérzés a jó vastagbélnyálkahártya-perfúzió jelének tekinthető (2. ellenőrző pont). A vastagbélnek szabadon kellett feküdnie a keresztcsont üregében, és a mesenterialis területen nem volt megengedett feszültség. Ezt megerősítettük a vastagbél ventrális felemelésével a keresztcsontból a promontórium szintjén az anasztomózis felépítése után (3. ellenőrzési pont). Az anasztomózis végponttól végpontig, kettős tűzős technikával történt, szigorúan a leszálló vastag- és végbél között, feszültségmentesen. A medence drenát a harmadik posztoperatív napig a helyén hagyták.

   1.2 Transz-anális szakasz

   A transzanális fázis részeként egy Lone Star retractort (Cooper Surgical, Inc. USA) és egy műanyag egyszer használatos anoszkópot alkalmaztak. A tűzőgép anastomosis integritásának, a vastagbél nyálkahártya vérellátásának és a feszültségmentes anasztomózis jeleinek kezdeti, gondos ellenőrzését és kézi ellenőrzését végeztük (4. ellenőrzési pont). A nyálkahártya lebenyét ezt követően egyedi polidiaxon (PDS) II 5/0 varratokkal (polydiaxonone, Ethicon, Johnson&Johnson, USA) hoztuk létre: egyes öltéseket helyeztünk el minden kvadránsra; majd még négy öltést alkalmaztak közöttük. Fontos megjegyezni, hogy a nyálkahártya lebenyének állapota a létrehozáskor a vastagbél falának hajlékonyságára utalt. Végül povidon-jóddal (Betadine, Egis Pharmaceuticals, Budapest, Magyarország) átitatott szivacsot (Endo-SPONGE, B. Braun, Németország) helyeztünk az anasztomózisba. A transzanális szivacsos drént 24 órával a műtét után eltávolítottuk.

   1.3 Széklet eltérítés

   Az elterelésről szóló döntés az intraoperatív ellenőrzőpont betartáson alapult: amikor a 6. és 7. pont nem teljesült, ileostomiát hoztak létre.

2. Kövesse nyomon

A beavatkozás típusára, az anasztomózis típusára, a tűző átmérőjére, a használt tűzőpatronok számára, a mesenterialis erek disszekciójára és a teljes kórszövettani adatokra vonatkozó adatokat prospektív módon gyűjtöttem. A C-reaktív protein (CRP) szintjét a műtét utáni harmadik és ötödik napon mérték fel.0 A betegeket 3 hónapig követték nyomon, és posztoperatív endoszkópiát végeztek az elbocsátás előtt, általában a posztoperatív 7. napon, a műtét után 1 hónappal és a műtét után 3 hónappal.