Slimhinneklaff forsterket kolorektal anastomose og transanal vakuumdrenering: en mulighetsstudie (Endodrain)

Studien inkluderte påfølgende pasienter eldre enn 18 år som hadde lav fremre reseksjon av endetarmen og anastomose utført ved dobbeltstifteteknikk, for rektalkreft lokalisert innen 10 cm fra analkanten. Alle pasientene hadde gjennomgått magnetisk resonansavbildning i bekkenet. Ernæringsscreening ble utført hos alle pasienter. Hvis pasienter hadde gjennomgått neoadjuvant kjemoradioterapi (CHRT), ble gjenoppretting utført innen 6 uker etter CHRT-avslutning, og kirurgi ble utført 10 uker etter CHRT-avslutning. For det kirurgiske inngrepet ble lav fremre reseksjon (LAR) utført av erfarne kirurger som utfører mer enn 50 rektale inngrep per år og har tilstrekkelig kompetanse innen minimalt invasiv kirurgi. Oral tarmpreparat ble brukt preoperativt og antibiotika ble administrert i henhold til protokoll.

1. Kirurgisk teknikk

   Prosedyrens milepæler (synkende blodperfusjon i tykktarmen, spenningsfri anastomose, trygt utført stiftet anastomose og forsterkning, og sikkert utført slimhinneklaff) ble definert. Samtidige sjekkpunkter for å kontrollere milepæler ble identifisert og metodikk for dokumentasjonen deres (video, fotografi) ble definert. Hensikten var å oppnå påviselig kontroll over de enkelte trinnene under det kirurgiske inngrepet.

   1.1 Abdominal fase

   Laparoskopiske prosedyrer ble utført i Lloyd-Davis-posisjonen ved bruk av 4-ports-teknikken. Under abdominalfasen ble disseksjon styrt av en medio-lateral tilnærming. Et høyt slips av a. mesenterica inferior (AMI) ble utført hos alle pasienter. Disseksjon ble utført mediolateralt og ned til bekkenbunnen etter prinsippene for total mesorektal eksisjon (TME). Endetarmen ble gjennomskåret ved bruk av en endostapler etter skylling med Betadine-løsning (Egis Pharmaceuticals, PLS, Budapest, Ungarn). Videre ble miltbøyningen fullstendig mobilisert ved bruk av en kombinasjon av mediolaterale og laterale tilnærminger. I de fleste tilfeller ble den nedre mesenteriske venen delt.

   Den marginale arterien ble dissekert og karakteren av arteriell blodstrøm ble nøye evaluert; pulserende arteriell blodstrøm ble ansett som tegn på adekvat kolonperfusjon (sjekkpunkt 1).

   Et svulstprøve ble trukket gjennom minilaparotomien og resektert. Den synkende tykktarmen ble delt i nivå med den distale delen og tykktarmens slimhinne ble igjen evaluert med hensyn til blodperfusjon; en lys rød eller rosa farget slimhinne og frisk lys rød kapillær blødning ble ansett som tegn på god tykktarmsslimhinneperfusjon (sjekkpunkt 2). Tyktarmen måtte ligge fritt i korsbenet utgravningen og ingen spenning ble tillatt på mesenterialstedet. Dette ble bekreftet ved å løfte tykktarmen ventralt fra sacrum på nesenivå etter anastomosekonstruksjon (Sjekkpunkt 3). Anastomosen ble utført ende-til-ende ved bruk av en dobbelstifteteknikk, strengt tatt mellom den nedadgående tykktarmen og endetarmen på en spenningsfri måte. Et bekkendren ble liggende til den tredje postoperative dagen.

   1.2 Transanal fase

   Som en del av den transanale fasen ble en Lone Star-retraktor (Cooper Surgical, Inc. USA) og et engangsanoskop av plast brukt. En innledende, nøye inspeksjon og manuell sjekk av stiftemaskinens anastomoses integritet, blodtilførselen til tykktarmsslimhinnen og tegn på en spenningsfri anastomose ble utført (Sjekkpunkt 4). Slimhinneklaffen ble deretter laget ved bruk av individuelle polydiaxon (PDS) II 5/0-suturer (polydiaxonone, Ethicon, Johnson&Johnson, USA): individuelle sting ble plassert på hver kvadrant; og så ble det lagt ytterligere fire masker i mellom. Det er viktig å merke seg at tilstanden til slimhinneklaffen ved opprettelsen var tegn på en floppy, prolapsende tykktarmsvegg inn i anastomosen. Til slutt ble en svamp fuktet (Endo-SPONGE, B. Braun, Tyskland) med povidon-jod (Betadine, Egis Pharmaceuticals, Budapest, Ungarn) introdusert i anastomosen. Det transanale svampdrenet ble fjernet 24 timer postoperativt.

   1.3 Fekal avledning

   Beslutningen om avledning var basert på intraoperativ sjekkpunktoverholdelse: når sjekkpunkt 6 og 7 ikke ble oppfylt, ble det opprettet en ileostomi.

2. Følge opp

Dataene angående type prosedyre, type anastomose, stiftemaskindiameter, antall stiftekassetter som ble brukt, disseksjon av mesenteriske blodårer og fullstendig histopatologi ble samlet inn prospektivt. Nivåer av C-reaktivt protein (CRP) ble vurdert på den tredje og femte dagen etter operasjonen.0 Pasientene ble fulgt opp i 3 måneder, og postoperativ endoskopi ble utført før utskrivning, vanligvis på postoperativ dag 7, 1 måned etter operasjonen og 3 måneder etter operasjonen.