Wzmocnione płatem błony śluzowej zespolenie jelita grubego i przezodbytniczy drenaż próżniowy: studium wykonalności (Endodrain)

Badaniem objęto kolejnych pacjentów w wieku powyżej 18 lat, u których wykonano niską przednią resekcję odbytnicy i zespolenie metodą podwójnego staplera z powodu raka odbytnicy zlokalizowanego w odległości do 10 cm od brzegu odbytu. U wszystkich pacjentów wykonano rezonans magnetyczny miednicy mniejszej. U wszystkich pacjentów przeprowadzono badanie przesiewowe żywienia. Jeśli pacjenci przeszli neoadjuwantową chemioradioterapię (CHRT), ponowne oszacowanie wykonano w ciągu 6 tygodni od zakończenia CHRT, a operację wykonano 10 tygodni po zakończeniu CHRT. W przypadku zabiegu chirurgicznego niska przednia resekcja (LAR) została przeprowadzona przez doświadczonych chirurgów, którzy wykonują ponad 50 zabiegów na odbytnicy rocznie i mają wystarczające doświadczenie w chirurgii małoinwazyjnej. Przygotowano jamę ustną jelita przed operacją i podano antybiotyki zgodnie z protokołem.

1. Technika chirurgiczna

   Zdefiniowano kamienie milowe procedury (perfuzja krwi w okrężnicy zstępującej, zespolenie beznapięciowe, bezpieczne wykonanie zespolenia i wzmocnienia zszywkami oraz bezpieczne wykonanie płata śluzówki). Zidentyfikowano jednocześnie punkty kontrolne do kontroli kamieni milowych oraz zdefiniowano metodologię ich dokumentacji (wideo, fotografia). Celem było uzyskanie możliwej do wykazania kontroli nad poszczególnymi etapami zabiegu chirurgicznego.

   1.1 Faza brzuszna

   Zabiegi laparoskopowe wykonywano w pozycji Lloyda-Davisa techniką 4-portową. Podczas fazy brzusznej preparowanie prowadzono z dostępu przyśrodkowo-bocznego. Wysoki krawat a. mesenterica gorszy (AMI) wykonano u wszystkich pacjentów. Preparację wykonano przyśrodkowo-bocznie i w dół do dna miednicy zgodnie z zasadami całkowitego wycięcia mezorektum (TME). Odbytnicę przecięto endostaplerem po płukaniu roztworem Betadine (Egis Pharmaceuticals, PLS, Budapeszt, Węgry). Co więcej, zgięcie śledziony zostało w pełni zmobilizowane przy użyciu kombinacji podejść przyśrodkowo-bocznych i bocznych. W większości przypadków żyła krezkowa dolna była podzielona.

   Wypreparowano tętnicę brzeżną i dokładnie oceniono charakter przepływu krwi tętniczej; pulsacyjny przepływ krwi tętniczej uznano za oznakę odpowiedniej perfuzji okrężnicy (punkt kontrolny 1).

   Próbkę guza przeciągnięto przez minilaparotomię i wycięto. Okrężnicę zstępującą podzielono na poziomie dystalnej części i ponownie oceniono błonę śluzową okrężnicy pod kątem perfuzji krwi; jasnoczerwona lub różowa błona śluzowa i świeże jasnoczerwone krwawienie z naczyń włosowatych uznano za oznaki dobrej perfuzji błony śluzowej okrężnicy (punkt kontrolny 2). Jelito grube musiało leżeć swobodnie w wykopie kości krzyżowej i nie dopuszczano do naprężeń w miejscu krezki. Potwierdzono to poprzez uniesienie okrężnicy brzusznie od kości krzyżowej na poziomie cypla po wykonaniu zespolenia (punkt kontrolny 3). Zespolenie wykonano metodą end-to-end techniką podwójnego staplera, ściśle pomiędzy zstępnicą a odbytnicą w sposób beznapięciowy. Dren miednicy pozostawiono do trzeciej doby pooperacyjnej.

   1.2 Faza transanalna

   W ramach fazy transanalnej zastosowano retraktor Lone Star (Cooper Surgical, Inc. USA) oraz plastikowy anoskop jednorazowego użytku. Wykonano wstępne, dokładne oględziny i ręczne sprawdzenie integralności zespolenia staplerem, ukrwienia błony śluzowej jelita grubego oraz cech zespolenia beznapięciowego (punkt kontrolny 4). Następnie utworzono płat błony śluzowej przy użyciu pojedynczych szwów z polidiaksonu (PDS) II 5/0 (polidiaxonone, Ethicon, Johnson&Johnson, USA): pojedyncze szwy umieszczono w każdym kwadrancie; a następnie między nimi zastosowano kolejne cztery szwy. Należy zauważyć, że stan płata błony śluzowej po utworzeniu był oznaką wiotkiej, wypadającej ściany okrężnicy do zespolenia. Na koniec do zespolenia wprowadzano gąbkę nasączoną (Endo-SPONGE, B. Braun, Niemcy) powidonem-jodem (Betadine, Egis Pharmaceuticals, Budapeszt, Węgry). Przezodbytowy dren gąbkowy usunięto 24 godziny po operacji.

   1.3 Odprowadzanie kału

   Decyzję o zmianie kierunku podjęto na podstawie śródoperacyjnego przestrzegania punktów kontrolnych: gdy punkty kontrolne 6 i 7 nie zostały spełnione, utworzono ileostomię.

2. Podejmować właściwe kroki

Dane dotyczące rodzaju zabiegu, rodzaju zespolenia, średnicy staplera, liczby użytych wkładów, preparacji naczyń krezkowych oraz pełnego histopatologii zebrano prospektywnie. Stężenie białka C-reaktywnego (CRP) oceniano w trzeciej i piątej dobie po operacji.0 Pacjentów obserwowano przez 3 miesiące, a endoskopię pooperacyjną wykonywano przed wypisem, zazwyczaj w 7. dobie po operacji, 1 miesiąc po operacji i 3 miesiące po operacji.