Колоректальный анастомоз, усиленный слизистым лоскутом, и трансанальный вакуумный дренаж: технико-экономическое обоснование (Endodrain)

В исследование включены последовательные пациенты старше 18 лет, которым была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки и анастомоз, выполненный двухстеплерной техникой, по поводу рака прямой кишки, расположенного в пределах 10 см от анального края. Всем пациентам была проведена магнитно-резонансная томография органов малого таза. Нутриционный скрининг проводился у всех пациентов. Если пациенты проходили неоадъювантную химиолучевую терапию (ХЛТ), повторную стадию проводили в течение 6 недель после завершения ХЛТ, а операцию выполняли через 10 недель после завершения ХЛТ. Низкая передняя резекция (НДР) выполнялась опытными хирургами, выполняющими более 50 ректальных операций в год и имеющими достаточный опыт малоинвазивной хирургии. Перед операцией использовали пероральную подготовку кишечника и вводили антибиотики в соответствии с протоколом.

1. Хирургическая техника

   Были определены основные этапы процедуры (перфузия крови по нисходящей ободочной кишке, анастомоз без натяжения, безопасно выполненный степлерный анастомоз и армирование, безопасно выполненный лоскут слизистой оболочки). Определены одновременные контрольные точки для контроля вех и определена методика их документирования (видео, фото). Цель состояла в том, чтобы добиться наглядного контроля над отдельными этапами хирургической процедуры.

   1.1 Брюшная фаза

   Лапароскопические вмешательства выполнялись в положении Ллойда-Дэвиса с использованием четырехпортовой техники. Во время абдоминальной фазы диссекцию проводили медиолатеральным доступом. Высокий галстук а. mesenterica inferior (AMI) была выполнена всем пациентам. Диссекция выполнялась медиолатерально и вниз до тазового дна в соответствии с принципами тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ). Прямую кишку пересекали с помощью эндостеплера после лаважа раствором бетадина (Egis Pharmaceuticals, PLS, Будапешт, Венгрия). Кроме того, селезеночный изгиб был полностью мобилизован с использованием комбинации медиолатерального и латерального доступов. В большинстве случаев нижняя брыжеечная вена пересекалась.

   Краевую артерию рассекали и тщательно оценивали характер артериального кровотока; пульсирующий артериальный кровоток считался признаком адекватной перфузии толстой кишки (контрольная точка 1).

   Образец опухоли вытягивали через минилапаротомию и резецировали. Нисходящую ободочную кишку разделяли на уровне дистальной части и слизистую оболочку толстой кишки снова оценивали на предмет перфузии крови; слизистая оболочка светло-красного или розового цвета и свежее капиллярное кровотечение светло-красного цвета считались признаками хорошей перфузии слизистой оболочки толстой кишки (контрольная точка 2). Толстая кишка должна свободно лежать в крестцовом отверстии, а на мезентериальном участке не допускается натяжение. Это было подтверждено поднятием толстой кишки вентрально от крестца на уровне мыса после наложения анастомоза (контрольная точка 3). Анастомоз накладывали «конец в конец» двухстеплерной техникой строго между нисходящей ободочной и прямой кишкой без натяжения. Тазовый дренаж оставлен до 3-х суток после операции.

   1.2 Трансанальная фаза

   В рамках трансанального этапа применяли ретрактор Lone Star (Cooper Surgical, Inc., США) и пластиковый одноразовый аноскоп. Был проведен первоначальный тщательный осмотр и ручная проверка целостности степлерного анастомоза, кровоснабжения слизистой оболочки толстой кишки и признаков ненатяжного анастомоза (контрольная точка 4). Затем был создан лоскут слизистой оболочки с использованием отдельных полидиаксоновых (PDS) II 5/0 швов (polydiaxonone, Ethicon, Johnson&Johnson, США): отдельные швы были наложены на каждый квадрант; а затем между ними были наложены еще четыре шва. Важно отметить, что состояние лоскута слизистой оболочки при создании имело признаки дряблой, пролабирующей стенки толстой кишки в анастомоз. Наконец, в анастомоз вводили губку, пропитанную повидон-йодом (Betadine, Egis Pharmaceuticals, Будапешт, Венгрия) (Endo-SPONGE, B. Braun, Германия). Трансанальный губчатый дренаж удаляли через 24 часа после операции.

   1.3 Фекальное отведение

   Решение об отведении основывалось на соблюдении интраоперационных контрольных точек: при невыполнении контрольных точек 6 и 7 создавали илеостому.

2. Следовать за

Данные о типе процедуры, типе анастомоза, диаметре степлера, количестве использованных картриджей степлера, диссекции мезентериальных кровеносных сосудов и полной гистопатологии были собраны проспективно. Уровни С-реактивного белка (СРБ) оценивали на третий и пятый день после операции.0 Пациенты наблюдались в течение 3 мес, послеоперационная эндоскопия проводилась перед выпиской, обычно на 7-е сутки после операции, через 1 мес после операции и через 3 мес после операции.