Anastomosis colorrectal reforzada con colgajo mucoso y drenaje transanal por vacío: un estudio de viabilidad (Endodrain)

Se incluyeron en el estudio pacientes consecutivos mayores de 18 años a los que se les realizó resección anterior baja del recto y anastomosis realizada mediante técnica de doble engrapadora, por cáncer de recto localizado dentro de los 10 cm del borde anal. A todos los pacientes se les había realizado una resonancia magnética pélvica. Se realizó cribado nutricional en todos los pacientes. Si los pacientes se habían sometido a quimiorradioterapia neoadyuvante (CHRT), la reestadificación se realizaba dentro de las 6 semanas posteriores a la finalización de la CHRT y la cirugía se realizaba 10 semanas después de la finalización de la CHRT. Para el procedimiento quirúrgico, la resección anterior baja (LAR) fue realizada por cirujanos experimentados que realizan más de 50 procedimientos rectales por año y tienen suficiente experiencia en cirugía mínimamente invasiva. Se utilizó preparación intestinal oral antes de la operación y se administraron antibióticos de acuerdo con el protocolo.

1. técnica quirúrgica

   Se definieron los hitos del procedimiento (perfusión sanguínea del colon descendente, anastomosis sin tensión, anastomosis con grapas y refuerzo realizados de forma segura, y colgajo de mucosa realizado de forma segura). Se identificaron puntos de control simultáneos para el control de hitos y se definió la metodología de su documentación (video, fotografía). El propósito era lograr un control demostrable sobre los pasos individuales durante el procedimiento quirúrgico.

   1.1 Fase abdominal

   Los procedimientos laparoscópicos se realizaron en posición de Lloyd-Davis, utilizando la técnica de 4 puertos. Durante la fase abdominal, la disección fue guiada por un abordaje medio-lateral. Un empate alto de la a. mesenterica inferior (AMI) se realizó en todos los pacientes. La disección se realizó medio-lateralmente y hasta el suelo pélvico según los principios de la escisión total del mesorrecto (TME). Se seccionó el recto usando una endograpadora después de lavar con solución de Betadine (Egis Pharmaceuticals, PLS, Budapest, Hungría). Además, el ángulo esplénico se movilizó por completo mediante una combinación de abordajes mediolateral y lateral. En la mayoría de los casos, se dividió la vena mesentérica inferior.

   Se disecó la arteria marginal y se evaluó cuidadosamente el carácter del flujo sanguíneo arterial; el flujo sanguíneo arterial pulsátil se consideró como un signo de perfusión adecuada del colon (punto de control 1).

   Se extrajo una muestra de tumor a través de la minilaparotomía y se resecó. Se seccionó el colon descendente a nivel de la parte distal y se evaluó nuevamente la mucosa colónica con respecto a la perfusión sanguínea; una mucosa de color rojo claro o rosado y un sangrado capilar rojo claro fresco se consideraron signos de buena perfusión de la mucosa colónica (punto de verificación 2). El colon necesitaba descansar libremente en la excavación del sacro y no se permitía tensión en el sitio mesentérico. Esto se confirmó levantando el colon ventralmente desde el sacro al nivel del promontorio después de la construcción de la anastomosis (punto de control 3). La anastomosis se realizó terminoterminal mediante técnica de doble grapadora, estrictamente entre colon descendente y recto sin tensión. Se dejó un drenaje pélvico hasta el tercer día postoperatorio.

   1.2 Fase transanal

   Como parte de la fase transanal se aplicó un retractor Lone Star (Cooper Surgical, Inc. USA) y un anoscopio plástico de un solo uso. Se realizó una inspección cuidadosa inicial y una verificación manual de la integridad de la anastomosis con grapadora, el suministro de sangre a la mucosa colónica y los signos de una anastomosis sin tensión (Punto de verificación 4). Posteriormente se realizó el colgajo mucoso mediante puntos individuales de polidiaxona (PDS) II 5/0 (polidiaxonona, Ethicon, Johnson&Johnson, EE. UU.): se colocaron puntos individuales en cada cuadrante; y luego se aplicaron otros cuatro puntos en el medio. Es importante señalar que la condición del colgajo mucoso en el momento de la creación eran signos de una pared colónica flácida y prolapsada en la anastomosis. Finalmente, se introdujo en la anastomosis una esponja (Endo-SPONGE, B. Braun, Alemania) empapada en povidona yodada (Betadine, Egis Pharmaceuticals, Budapest, Hungría). El drenaje de esponja transanal se retiró 24 horas después de la operación.

   1.3 Desviación fecal

   La decisión de derivación se basó en el cumplimiento del punto de control intraoperatorio: cuando no se cumplían los puntos de control 6 y 7, se creaba una ileostomía.

2. Seguimiento

Los datos sobre el tipo de procedimiento, tipo de anastomosis, diámetro de grapadora, número de cartuchos de grapadora utilizados, disección de los vasos sanguíneos mesentéricos e histopatología completa se recolectaron prospectivamente. Los niveles de proteína C reactiva (PCR) se evaluaron al tercer y quinto día después de la cirugía.0 Los pacientes fueron seguidos durante 3 meses y la endoscopia postoperatoria se realizó antes del alta, generalmente en el día 7 postoperatorio, 1 mes después de la cirugía y 3 meses después de la cirugía.