Slimhindeflap forstærket kolorektal anastomose og transanal vakuumdræning: en gennemførlighedsundersøgelse (Endodrain)

Undersøgelsen omfattede konsekutive patienter ældre end 18 år, som havde lav anterior resektion af endetarmen og anastomose udført ved dobbelthæftemaskine-teknik, for rektal cancer lokaliseret inden for 10 cm fra analkanten. Alle patienter havde gennemgået bækkenmagnetisk resonansbilleddannelse. Ernæringsscreening blev udført hos alle patienter. Hvis patienterne havde gennemgået neoadjuverende kemoradioterapi (CHRT), blev genoptagelsen udført inden for 6 uger efter CHRT-afslutningen, og kirurgi blev udført 10 uger efter CHRT-afslutningen. Til det kirurgiske indgreb blev lav anterior resektion (LAR) udført af erfarne kirurger, som udfører mere end 50 rektale indgreb om året og har tilstrækkelig ekspertise i minimalt invasiv kirurgi. Oral tarmpræparation blev anvendt præoperativt, og antibiotika blev administreret i henhold til protokol.

1. Kirurgisk teknik

   Procedurens milepæle (nedadgående kolonblodperfusion, spændingsfri anastomose, sikkert udført hæftet anastomose og forstærkning og sikkert udført slimhindeklap) blev defineret. Samtidige kontrolpunkter til kontrol af milepæle blev identificeret, og metodologien for deres dokumentation (video, fotografi) blev defineret. Formålet var at opnå påviselig kontrol over de enkelte trin under det kirurgiske indgreb.

   1.1 Abdominal fase

   Laparoskopiske procedurer blev udført i Lloyd-Davis-positionen under anvendelse af 4-ports teknikken. Under den abdominale fase blev dissektion styret af en medio-lateral tilgang. Et højt slips af a. mesenterica inferior (AMI) blev udført hos alle patienter. Dissektion blev udført medio-lateralt og ned til bækkenbunden efter principperne for total mesorektal excision (TME). Endetarmen blev gennemskåret under anvendelse af en endostapler efter skylning med Betadine-opløsning (Egis Pharmaceuticals, PLS, Budapest, Ungarn). Ydermere blev miltbøjningen fuldt mobiliseret ved hjælp af en kombination af medio-laterale og laterale tilgange. I de fleste tilfælde var den nedre mesenteriske vene delt.

   Den marginale arterie blev dissekeret, og karakteren af ​​arteriel blodgennemstrømning blev nøje vurderet; pulserende arteriel blodgennemstrømning blev betragtet som tegn på tilstrækkelig kolonperfusion (tjekpunkt 1).

   En tumorprøve blev trukket gennem minilaparotomien og resekeret. Den nedadgående colon blev delt på niveau med den distale del, og colonslimhinden blev igen evalueret med hensyn til blodperfusion; en lys rød eller pink farvet slimhinde og frisk lys rød kapillær blødning blev betragtet som tegn på god tyktarms slimhinde perfusion (tjekpunkt 2). Tyktarmen skulle ligge frit i korsbenet-udgravningen, og ingen spændinger var tilladt på mesenterialstedet. Dette blev bekræftet ved at løfte tyktarmen ventralt fra korsbenet på forbjerget efter anastomosekonstruktion (tjekpunkt 3). Anastomosen blev udført ende-til-ende ved hjælp af en dobbelthæftemaskine, strengt mellem den nedadgående tyktarm og rektum på en spændingsfri måde. Et bækkendræn blev efterladt på plads indtil den tredje postoperative dag.

   1.2 Transanal fase

   Som en del af den trans-anale fase blev en Lone Star-retraktor (Cooper Surgical, Inc. USA) og et plastisk engangsanoskop påsat. En indledende, omhyggelig inspektion og manuel kontrol af hæfteapparatets anastomoses integritet, blodtilførslen til tyktarmsslimhinden og tegn på en spændingsfri anastomose blev udført (tjekpunkt 4). Slimhindeklappen blev efterfølgende skabt ved anvendelse af individuelle polydiaxon (PDS) II 5/0 suturer (polydiaxonon, Ethicon, Johnson&Johnson, USA): individuelle sting blev anbragt på hver kvadrant; og så blev der lagt yderligere fire sting imellem. Det er vigtigt at bemærke, at tilstanden af ​​slimhindeflippen ved oprettelsen var tegn på en floppy, prolapsende tyktarmsvæg ind i anastomosen. Til sidst blev en svamp gennemvædet (Endo-SPONGE, B. Braun, Tyskland) med povidon-jod (Betadine, Egis Pharmaceuticals, Budapest, Ungarn) indført i anastomosen. Det trans-anale svampedræn blev fjernet 24 timer postoperativt.

   1.3 Fækal afledning

   Beslutningen om omdirigering var baseret på overholdelse af intraoperativ kontrolpunkt: når kontrolpunkt 6 og 7 ikke var opfyldt, blev der oprettet en ileostomi.

2. Opfølgning

Dataene vedrørende typen af ​​procedure, type anastomose, hæftemaskinediameter, antallet af anvendte hæftekassetter, dissektion af mesenteriske blodkar og komplet histopatologi blev indsamlet prospektivt. Niveauer af C-reaktivt protein (CRP) blev vurderet på den tredje og femte dag efter operationen.0 Patienterne blev fulgt op i 3 måneder, og postoperativ endoskopi blev udført før udskrivelsen, sædvanligvis på postoperativ dag 7, 1 måned efter operationen og 3 måneder efter operationen.