Psilocybin pro psychologickou a existenciální tíseň v paliativní péči

Pacienti s pokročilým onemocněním uvádějí pocit beznaděje, ztrátu autonomie a vztahů a nedostatek smyslu života. Tyto pocity psychického utrpení byly popsány jako „existenciální tíseň“ a jsou spojeny se špatnými výsledky, včetně snížené adherence k lékům a kvality života, zvýšené touhy po urychlené smrti a počtu sebevražd, a byly identifikovány jako primární důvod, proč jednotlivci lékařská pomoc při umírání (MAiD).

Současné způsoby léčby psychologického a existenciálního utrpení mají nízkou účinnost a jejich použití v paliativním kontextu je náročné. Farmakologické přístupy k léčbě psychického utrpení mohou snížit příznaky deprese a úzkosti, ale důkazy na podporu jejich účinnosti v paliativní péči (PC) jsou nedostatečné. Antidepresiva a anxiolytické léky také zaberou čas, než začnou účinkovat, a mohou způsobit vážné vedlejší účinky, jako jsou pády a zmatenost, což může pacienty významně odradit. Podobně výsledky z randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) a metaanalýzy prokázaly, že psychoterapeutické intervence vykazují omezený přínos v populaci PC. Dále může být psychoterapie časově náročná a pomalá, což není ideální pro pacienty s omezenou délkou života. Vzhledem k zátěži psychických a existenčních potíží mezi pacienty, které sledují poskytovatelé PC, je potřeba vyvinout škálovatelné, krátké a rychle účinné terapeutické přístupy ke snížení tohoto stresu.

Psychedelické léky nabízejí inovativní, bezpečný, doplňkový přístup k řešení psychologického a existenčního utrpení u pacientů, kteří dostávají PC. Studie z 50. let minulého století prokázaly, že serotonergní halucinogeny ("psychedelika") zlepšily příznaky deprese a úzkosti u pacientů s rakovinou. Legislativní změny však použití těchto léků v klinické péči a výzkumu omezily. Zájem o psychedelické léky znovu vzbudily dvě nedávno publikované RCT, které studovaly použití psilocybinu (agonisty 5HT2A odvozeného z hub) během jednoho psychoterapeutického sezení u pacientů s rakovinou s úzkostí a/nebo depresí. Tyto studie prokázaly rychlé, klinicky významné a dlouhodobé snížení depresivní nálady a/nebo symptomů úzkosti a zlepšení kvality života a akceptace smrti. Existují také důkazy naznačující, že mikrodávkování psilocybinu – užívání subhalucinogenních dávek nepřetržitě po delší časová období, spíše než jednorázové halucinogenní dávky – může zlepšit náladu a úzkost. Účinky mikrodávkování však nebyly důsledně hodnoceny, zejména u pacientů s život omezujícím onemocněním.

Výsledky nedávných studií jsou povzbudivé, ale mezery ve znalostech přetrvávají. Za prvé, dosavadní studie primárně zahrnovaly pacienty s lokalizovaným onemocněním, kteří pociťují jiné potíže než pacienti s pokročilým onemocněním, kteří se blíží ke konci života. Za druhé, není jasné, zda by Kanaďané považovali psilocybin za atraktivní možnost v kontextu legalizace MAiD, která poskytuje alternativní možnost pro pacienty s vážným psychickým utrpením. Za třetí, neexistuje žádný empirický výzkum terapeutických účinků mikrodávkování psilocybinu, protože většina studií se řídila protokoly makrodávkování. Přestože byla prokázána předběžná účinnost makrodávkování, existují důležité překážky podávání této terapie v kontextu PC. Předchozí studie měly pomalou míru náboru, což naznačuje, že mohou existovat překážky související s přijatelností makrodávkování psilocybinu z pohledu pacientů a rodin. Makrodosování vyžaduje, aby pacient věnoval celý den účasti na řízeném halucinogenním zážitku a zůstal v prostředí akutní péče, kde může být pečlivě sledován. Vyžaduje také, aby se pacienti zapojili do přípravných sezení s monitory a do sezení po terapii. V kontextu PC nemusí být tento časový závazek přijatelný nebo proveditelný pro pacienty, kteří se blíží ke konci života. Kromě toho makrodávkování vyžaduje alespoň dva vyškolené moderátory, kteří provedou pacienta jeho psychedelickým zážitkem a usnadní sezení před a po podání dávky. Ve většině nastavení PC není možné, aby lékaři věnovali dva dny jednomu pacientovi, což omezuje škálovatelnost této intervence.

Mikrodávkování psilocybinu má potenciál překonat překážky proveditelnosti a přijatelnosti makrodávkování. Odstraněním požadavku na vyškolené moderátory, minimalizací časové zátěže pacientů, eliminací halucinogenních účinků terapie a umožněním pacientům dostávat léčbu buď jako hospitalizovaný pacient nebo v komunitě může být mikrodávkování přijatelnější možností pro pacienty a rodiny. a umožňují, aby byla psychedelická terapie škálovatelná napříč různými nastaveními PC. Mikrodávkování psilocybinem je nová, doplňková terapie, která, i když stále není prokázána u pacientů na konci života, má potenciál zásadně změnit způsob, jakým se u PC reaguje na psychickou a existenciální tíseň, a zlepšit tak životy 30 % pacientů, kteří trpí toto utrpení na konci života.

Objektivní

Zjistit, zda je mikrodávkování psilocybinu bezpečnou, proveditelnou a účinnou léčbou psychologických potíží u pacientů blížících se ke konci života, po nichž následují poskytovatelé paliativní péče. Všichni účastníci obdrží 4týdenní mikrodávkování psilocybinem.

Velikost vzorku

Vzhledem k tomu, že se jedná o studii proveditelnosti, nebyl proveden žádný formální výpočet velikosti vzorku ke stanovení počtu pacientů potřebných k dosažení úrovně přesnosti v jakémkoli koncovém bodě studie. Cílem této studie je spíše poskytnout odhady, spolu s jejich mírou chyb, míry náboru a výsledků účinnosti, které budou sloužit jako podklad pro následnou dvouramennou randomizovanou kontrolovanou studii. Zúčastněná místa navštíví ročně přibližně 5 300 pacientů. Očekává se, že 30 % bude mít psychické potíže. Za předpokladu, že je způsobilý minimálně 1 ze 6 pacientů a zaregistruje se 15 % způsobilých pacientů, cílem je zapsat vzorek 40 účastníků během 1 roku.

Statistická analýza

Analýzy přijmou přístup „intent-to-treat“. Protože cílem této studie je demonstrovat proveditelnost a předběžná měření účinnosti, hlavní analýzy budou zahrnovat výpočet výsledků proveditelnosti pomocí deskriptivní statistiky a 95% intervalů spolehlivosti (CI), stejně jako velikosti účinku s 95% CI pro primární a sekundární měření účinnosti, srovnávání hodnocení pacientů po 4 týdnech následného sledování s výchozím hodnocením. Účastníci budou také stratifikováni na základě demografických a klinických charakteristik, aby bylo možné posoudit trendy ve výsledcích. Zejména existují určité důkazy, že zejména selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) mohou zeslabit účinky psilocybinu. Dílčí analýzy jako takové vyhodnotí výsledky u účastníků užívajících léky SSRI oproti těm, kteří je neužívají. Bude také provedena analýza podskupin podle nastavení péče (lůžková vs. ambulantní/komunitní).

Analýzy údajů o bezpečnosti budou zahrnovat průměr a standardní odchylku pozorovaného maximálního účinku (tj. nejvyšší pozorovaný krevní tlak, srdeční frekvence) a podíl účastníků zažívajících nepříznivé nálady a chování. Zaznamenáván bude také výskyt deliria a serotoninového syndromu.

Podrobnosti o způsobilosti, intervenčním protokolu a výstupních opatřeních jsou uvedeny jinde.