Psilocibina para el sufrimiento psicológico y existencial en cuidados paliativos

Los pacientes con enfermedad avanzada informan sentir una sensación de desesperanza, pérdida de autonomía y relaciones, y falta de propósito en la vida. Estos sentimientos de sufrimiento psicológico se han descrito como "angustia existencial" y se asocian con malos resultados, incluida la disminución de la adherencia a la medicación y la calidad de vida, un mayor deseo de acelerar la muerte y tasas de suicidio, y se ha identificado como una razón principal por la que las personas persiguen asistencia médica al morir (MAiD).

Los tratamientos actuales para el sufrimiento psicológico y existencial tienen poca eficacia y son difíciles de usar en un contexto paliativo. Los enfoques farmacológicos para tratar el sufrimiento psicológico pueden reducir los síntomas de depresión y ansiedad, pero la evidencia que respalda su eficacia en los cuidados paliativos (CP) es decepcionante. Los medicamentos antidepresivos y ansiolíticos también tardan en hacer efecto y pueden causar efectos secundarios graves, como caídas y confusión, que pueden ser disuasivos importantes para los pacientes. De manera similar, los resultados de los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los metanálisis han demostrado que las intervenciones psicoterapéuticas muestran un beneficio limitado en una población con CP. Además, la psicoterapia puede llevar mucho tiempo y su funcionamiento es lento, lo que no es ideal para pacientes con una esperanza de vida limitada. Dada la carga de angustia psicológica y existencial entre los pacientes seguidos por proveedores de AP, existe la necesidad de desarrollar enfoques terapéuticos escalables, breves y rápidamente efectivos para reducir esta angustia.

Los medicamentos psicodélicos ofrecen un enfoque innovador, seguro y complementario para abordar el sufrimiento psicológico y existencial en pacientes que reciben CP. Los estudios de la década de 1950 mostraron que los alucinógenos serotoninérgicos ("psicodélicos") mejoraron los síntomas de depresión y ansiedad en pacientes con cáncer. Sin embargo, los cambios legislativos restringieron el uso de estos medicamentos en la atención clínica y la investigación. El interés en los medicamentos psicodélicos ha sido reavivado por dos ECA publicados recientemente que estudiaron el uso de psilocibina (un agonista 5HT2A derivado de un hongo) durante una sola sesión psicoterapéutica en pacientes de cáncer con ansiedad y/o depresión. Estos ensayos demostraron reducciones rápidas, clínicamente significativas y duraderas en el estado de ánimo deprimido y/o los síntomas de ansiedad y mejoras en la calidad de vida y la aceptación de la muerte. También hay evidencia que sugiere que la microdosis de psilocibina (tomar dosis sub-alucinógenas continuamente durante períodos de tiempo más largos, en lugar de una dosis alucinógena única) puede mejorar el estado de ánimo y la ansiedad. Sin embargo, los efectos de la microdosificación no han sido evaluados rigurosamente, particularmente en pacientes con enfermedades que limitan la vida.

Los resultados de los ensayos recientes son alentadores, pero aún quedan lagunas en el conocimiento. En primer lugar, los estudios hasta la fecha incluyeron principalmente a pacientes con enfermedad localizada que experimentan una angustia diferente a la de los pacientes con enfermedad avanzada que se acercan al final de la vida. En segundo lugar, no está claro si los canadienses encontrarían la psilocibina como una opción atractiva en el contexto de la legalización de MAiD, que brinda una opción alternativa para pacientes con sufrimiento psicológico severo. En tercer lugar, no existe una investigación empírica sobre los efectos terapéuticos de la microdosificación de psilocibina, ya que la mayoría de los estudios han seguido protocolos de macrodosificación. Si bien se ha demostrado la eficacia preliminar de la macrodosificación, existen barreras importantes para administrar esta terapia en un contexto de CP. Los ensayos anteriores tuvieron tasas de reclutamiento lentas, lo que sugiere que puede haber barreras relacionadas con la aceptabilidad de la macrodosis de psilocibina desde la perspectiva de los pacientes y las familias. La macrodosificación requiere que el paciente dedique un día entero a participar en una experiencia alucinógena guiada y permanezca en un entorno de cuidados agudos donde pueda ser monitoreado de cerca. También requiere que los pacientes participen en sesiones preparatorias con monitores y una sesión posterior a la terapia. En un contexto de CP, este compromiso de tiempo puede no ser aceptable o factible para los pacientes que se acercan al final de la vida. Además, la macrodosificación requiere al menos dos moderadores capacitados para guiar al paciente a través de su experiencia psicodélica y facilitar las sesiones previas y posteriores a la dosificación. En la mayoría de los entornos de AP, no es factible que los médicos dediquen dos días a un solo paciente, lo que limita la escalabilidad de esta intervención.

La microdosificación de psilocibina tiene el potencial de superar las barreras a la viabilidad y aceptabilidad de la macrodosificación. Al eliminar el requisito de moderadores capacitados, minimizar el compromiso de tiempo requerido de los pacientes, eliminar los efectos alucinógenos de la terapia y permitir que los pacientes reciban tratamiento ya sea como pacientes hospitalizados o en la comunidad, la microdosificación puede ser una opción más aceptable para los pacientes y sus familias. y permitir que la terapia psicodélica sea escalable en varias configuraciones de PC. La microdosificación de psilocibina es una terapia complementaria novedosa que, si bien aún no se ha probado para pacientes que se acercan al final de la vida, tiene el potencial de cambiar fundamentalmente la forma en que se responde a la angustia psicológica y existencial en CP, mejorando la vida del 30 % de los pacientes que experimentan este sufrimiento al final de la vida.

Objetivo

Determinar si la microdosis de psilocibina es un tratamiento seguro, factible y eficaz para el sufrimiento psicológico en pacientes que se acercan al final de la vida seguidos por proveedores de cuidados paliativos. Todos los participantes recibirán una intervención de microdosis de psilocibina de 4 semanas.

Tamaño de la muestra

Dado que se trata de un estudio de viabilidad, no se realizó ningún cálculo formal del tamaño de la muestra para determinar el número de pacientes necesarios para alcanzar un nivel de precisión en cualquiera de los criterios de valoración del estudio. Más bien, el objetivo de este estudio es proporcionar estimaciones, junto con sus márgenes de error, de la tasa de reclutamiento y los resultados de eficacia que informarán un ensayo controlado aleatorio de dos brazos posterior. Los sitios participantes ven aproximadamente 5,300 pacientes por año. Se anticipa que el 30% tendrá angustia psicológica. Suponiendo que un mínimo de 1 de cada 6 pacientes son elegibles y el 15 % de los pacientes elegibles se inscribirán, el objetivo es inscribir una muestra de 40 participantes durante un período de 1 año.

Análisis estadístico

Los análisis adoptarán un enfoque de intención de tratar. Debido a que el objetivo de este ensayo es demostrar la viabilidad y las medidas preliminares de eficacia, los análisis principales incluirán el cálculo de los resultados de viabilidad utilizando estadísticas descriptivas e intervalos de confianza (IC) del 95 %, así como tamaños del efecto con IC del 95 % para primaria y secundaria. medidas de eficacia, comparando las evaluaciones de seguimiento de 4 semanas de los pacientes con las evaluaciones iniciales. Los participantes también se estratificarán según las características demográficas y clínicas para evaluar las tendencias en los resultados. En particular, hay algunas pruebas de que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), en particular, pueden atenuar los efectos de la psilocibina. Como tal, los subanálisis evaluarán los resultados en los participantes que toman un medicamento ISRS frente a los que no lo toman. También se realizará un análisis de subgrupos por entorno de atención (pacientes hospitalizados frente a pacientes ambulatorios/comunidad).

Los análisis de los datos de seguridad incluirán la media y la desviación estándar del efecto máximo observado (es decir, la presión arterial más alta observada, la frecuencia cardíaca) y la proporción de participantes que experimentaron eventos de comportamiento y estado de ánimo adversos. También se registrará la incidencia de delirio y síndrome serotoninérgico.

Los detalles de elegibilidad, protocolo de intervención y medidas de resultado se proporcionan en otra parte.