Psilocybin för psykologisk och existentiell nöd i palliativ vård

Patienter med långt framskriden sjukdom rapporterar att de känner en känsla av hopplöshet, förlust av autonomi och relationer och brist på mening i livet. Dessa känslor av psykiskt lidande har beskrivits som "existentiell ångest" och är förknippade med dåliga resultat, inklusive minskad medicinering och livskvalitet, ökad önskan om påskyndad död och självmordsfrekvens, och har identifierats som en primär orsak till att individer fortsätter medicinsk hjälp vid döende (MAiD).

Nuvarande behandlingar för psykiskt och existentiellt lidande har låg effekt och är utmanande att använda i ett palliativt sammanhang. Farmakologiska tillvägagångssätt för behandling av psykiskt lidande kan minska symtom på depression och ångest, men bevis för att stödja deras effektivitet inom palliativ vård (PC) är underväldigande. Antidepressiva och ångestdämpande mediciner tar också tid att verka och kan orsaka allvarliga biverkningar som fall och förvirring, vilket kan vara avsevärt avskräckande för patienter. På liknande sätt har resultat från randomiserade kontrollerade studier (RCT) och metaanalyser visat att psykoterapeutiska interventioner visar begränsad nytta i en PC-population. Vidare kan psykoterapi vara tidskrävande och långsam att fungera, vilket inte är idealiskt för patienter med begränsad förväntad livslängd. Med tanke på bördan av psykologisk och existentiell nöd bland patienter följt av PC-leverantörer, finns det ett behov av att utveckla skalbara, korta och snabbt effektiva terapeutiska metoder för att minska denna nöd.

Psykedeliska mediciner erbjuder ett innovativt, säkert, kompletterande tillvägagångssätt för att hantera psykiskt och existentiellt lidande hos patienter som får PC. Studier från 1950-talet visade att serotonerga hallucinogener ("psykedelika") förbättrade depression och ångestsymtom hos cancerpatienter. Lagändringar begränsade dock användningen av dessa läkemedel i klinisk vård och forskning. Intresset för psykedeliska mediciner har återuppväckts av två nyligen publicerade RCT som studerade användningen av psilocybin (en svamphärledd 5HT2A-agonist) under en enda psykoterapeutisk session hos cancerpatienter med ångest och/eller depression. Dessa prövningar visade snabba, kliniskt meningsfulla och långvariga minskningar av nedstämdhet och/eller ångestsymtom och förbättringar av livskvalitet och dödsacceptans. Det finns också bevis som tyder på att mikrodosering av psilocybin - att ta sub-hallucinogena doser kontinuerligt över längre tidsperioder, snarare än en hallucinogen engångsdos - kan förbättra humör och ångest. Effekterna av mikrodosering har dock inte utvärderats noggrant, särskilt hos patienter med livsbegränsande sjukdomar.

Resultaten från de senaste försöken är uppmuntrande men kunskapsluckor kvarstår. För det första har studier hittills främst inkluderat patienter med lokaliserad sjukdom som upplever annan ångest än patienter med avancerad sjukdom som är nära livets slut. För det andra är det oklart om kanadensare skulle tycka att psilocybin är ett attraktivt alternativ i samband med MAiD-legalisering, vilket ger ett alternativt alternativ för patienter med allvarligt psykiskt lidande. För det tredje finns det ingen empirisk forskning om de terapeutiska effekterna av mikrodosering av psilocybin, eftersom de flesta studier har följt makrodoseringsprotokoll. Även om preliminär effekt av makrodosering har visats, finns det viktiga hinder för att administrera denna terapi i ett PC-sammanhang. Tidigare studier hade låga rekryteringshastigheter, vilket tyder på att det kan finnas hinder relaterade till acceptansen av psilocybinmakrodosering ur patienters och familjers perspektiv. Makrodosering kräver att patienten ägnar en hel dag åt att delta i en guidad hallucinogen upplevelse och förblir i en akutvårdsmiljö där de kan övervakas noggrant. Det kräver också att patienter deltar i förberedande sessioner med monitorer och en efterbehandlingssession. I ett PC-sammanhang kanske detta tidsförpliktelse inte är acceptabelt eller genomförbart för patienter som närmar sig livets slut. Dessutom kräver makrodosering minst två utbildade moderatorer för att vägleda patienten genom sin psykedeliska upplevelse och underlätta sessionerna före och efter dosering. I de flesta PC-inställningar är det inte möjligt att låta läkare ägna två dagar åt en enda patient, vilket begränsar skalbarheten för denna intervention.

Mikrodosering av psilocybin har potential att övervinna hinder för möjligheten och acceptansen av makrodosering. Genom att ta bort kravet på utbildade moderatorer, minimera det tidsåtgång som krävs av patienterna, eliminera de hallucinogena effekterna av terapin och tillåta patienter att få behandling antingen som en sluten patient eller i samhället, kan mikrodosering vara ett mer acceptabelt alternativ för patienter och familjer och tillåta psykedelisk terapi att vara skalbar över olika PC-inställningar. Psilocybin mikrodosering är en ny, kompletterande terapi som, även om den fortfarande är oprövad för patienter nära livets slut, har potential att fundamentalt förändra hur psykologisk och existentiell nöd reageras på i PC, vilket förbättrar livet för de 30 % av patienterna som upplever det. detta lidande i slutet av livet.

Mål

För att avgöra om mikrodosering av psilocybin är en säker, genomförbar och effektiv behandling för psykologisk besvär bland patienter som närmar sig livets slut följt av palliativ vårdgivare. Alla deltagare kommer att få en 4-veckors psilocybin mikrodoseringsintervention.

Provstorlek

Eftersom detta är en genomförbarhetsstudie utfördes ingen formell beräkning av provstorleken för att fastställa antalet patienter som krävs för att nå en precisionsnivå för någon studiens effektmått. Snarare är målet med denna studie att ge uppskattningar, tillsammans med deras felmarginaler, av rekryteringsfrekvensen och effektivitetsresultat som kommer att informera om en efterföljande tvåarmad randomiserad kontrollerad studie. Deltagande platser ser cirka 5 300 patienter per år. Det förväntas att 30 % kommer att ha psykiska besvär. Förutsatt att minst 1 av 6 patienter är berättigade och 15 % av de berättigade patienterna kommer att registreras, är målet att registrera ett urval av 40 deltagare under en 1-årsperiod.

Statistisk analys

Analyser kommer att anta en intention-to-treat-metod. Eftersom målet med denna studie är att demonstrera genomförbarhet och preliminära mått på effektivitet, kommer huvudanalyserna att inkludera beräkning av genomförbarhetsresultat med hjälp av beskrivande statistik och 95 % konfidensintervall (CI), samt effektstorlekar med 95 % CI för primära och sekundära effektmått, som jämför patienters 4-veckors uppföljningsbedömningar med baslinjebedömningar. Deltagarna kommer också att stratifieras baserat på demografiska och kliniska egenskaper för att bedöma trender i resultat. Det finns särskilt bevis för att selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) i synnerhet kan dämpa effekterna av psilocybin. Som sådan kommer delanalyser att utvärdera resultaten hos deltagare som tar en SSRI-medicin jämfört med de som inte gör det. En undergruppsanalys efter vårdmiljö (slutenvård vs öppenvård/gemenskap) kommer också att genomföras.

Analyser av säkerhetsdata kommer att inkludera medelvärdet och standardavvikelsen för den observerade toppeffekten (dvs. högsta observerade blodtrycket, hjärtfrekvensen) och andelen deltagare som upplever negativa humör- och beteendehändelser. Förekomsten av delirium och serotonergt syndrom kommer också att registreras.

Detaljer om stödberättigande, interventionsprotokoll och resultatåtgärder finns på andra ställen.