Krátká léčba omalizumabem u těžkého astmatu (SHORTEN)

Omalizumab (OMA) je monoklonální anti IgE protilátka vyvinutá pro těžké nekontrolované alergické astma. Účinnost OMA v této indikaci je dobře zdokumentována v randomizovaných studiích i ve studiích z reálného života, kdy se počet těžkých exacerbací snížil asi o 50 % a zlepšilo se skóre kontroly astmatu.

Navzdory komercializaci od roku 2006 ve Francii však optimální délka léčby zůstává nejasná, pokud je astma dobře kontrolováno. Zejména neexistuje žádný návod, jak aplikovat "teorii snižování" na biologické léky u dobře kontrolovaných pacientů.

Zdá se jasné, že léčba po dobu kratší než jeden rok je spojena s časným relapsem onemocnění. V randomizované kontrolované studii zahrnující 176 pacientů však přerušení léčby po 5 letech vyvolalo malou, ale přijatelnou ztrátu kontroly (průměrné snížení testu kontroly astmatu (ACT) o 2,88 a 1,16 bodu, p= 0,18), ale někteří pacienti měl nekontrolované astma, když byla léčba ukončena. V menší kohortě 49 pacientů ve Španělsku, kteří dobrovolně souhlasili s ukončením léčby OMA po 6 letech léčby, bylo během 1. roku pozorováno zhoršení astmatu (definované jednou nebo více exacerbací a jakoukoli změnou testu kontroly astmatu) u 24 % pacientů. první rok po vysazení, s maximální četností 2 exacerbací/rok. Po 4 letech vysazení 60 % pacientů stále využívá 6 let léčby OMA. Retrospektivní studie ve Francii zjistila, že 14/26 pacientů léčených po dobu alespoň 3 let si po vysazení udrželo stejnou úroveň kontroly. Všechny tyto údaje naznačují, že velká část pacientů s dobře kontrolovaným astmatem může přerušit léčbu OMA bez jakéhokoli zhoršení kontroly astmatu nebo s přijatelným snížením kontroly astmatu.

Jedním z potenciálních cílů biologických léků je spíše navození dlouhodobých remisí astmatu než úplné vyléčení. Předpokládá se, že OMA má účinky modifikující onemocnění, což vysvětluje, proč existuje naděje na udržení dobré kontroly astmatu i po vysazení. Z tohoto důvodu francouzští odborníci navrhují, aby omalizumab mohl být podáván po dobu „3 až 5 let, pokud astma zůstane dobře pod kontrolou“. Po relapsu astmatu lze teoreticky znovu předepsat OMA, ale nejsou k dispozici žádné údaje týkající se klinické odpovědi po „druhé linii“ léčby stejným biologickým přípravkem. Otázka optimální délky léčby je zpochybňována i u jiných biologických léčiv.

Náklady spojené s OMA jsou vysoké (odhadem 12 000 EUR/rok/pacient). Časté injekce (1 subkutánní injekce každé 4 týdny u nejnižší dávky až 4 injekce každé 2 týdny u nejvyšší dávky) představují pro pacienty, zejména pro ty nejmladší, závažná omezení. Ze všech těchto důvodů je kritickým bodem posouzení, zda je možné zkrátit dobu léčby OMA při zachování přijatelné kontroly astmatu. Hlavním cílem je demonstrovat non-inferioritu (tj. žádné další exacerbace po 12 měsících) pokusu o vysazení OMA ve srovnání s pokračováním OMA u pacientů s kontrolovaným astmatem léčených po dobu 3 až 5 let s OMA. Sekundárními cíli je porovnat pokus o vysazení OMA s pokračováním v OMA u pacientů s kontrolovaným astmatem léčených 3 až 5 let s OMA s jinými znaky kontroly astmatu v 6. a 12. měsíci.