Kort behandling med Omalizumab for alvorlig astma (SHORTEN)

Omalizumab (OMA) er et monoklonalt anti-IgE-antistoff, utviklet for alvorlig ukontrollert allergisk astma. Effekten av OMA i denne indikasjonen er godt dokumentert i randomiserte studier så vel som i virkelige studier, og reduserer antallet alvorlige forverringer med omtrent 50 % og forbedrer astmakontrollscore.

Til tross for kommersialisering siden 2006 i Frankrike, er den optimale varigheten av behandlingen fortsatt uklar når astma er godt kontrollert. Spesielt er det ingen retningslinjer for å anvende "step down-teorien" på biologiske legemidler hos godt kontrollerte pasienter.

Det synes klart at en behandling gitt i mindre enn ett år er assosiert med et tidlig tilbakefall av sykdommen. I en randomisert kontrollert studie inkludert 176 pasienter induserte imidlertid stopp av behandlingen etter 5 år et lite, men akseptabelt tap av kontroll (gjennomsnittlig reduksjon av astmakontrolltest (ACT) med 2,88 og 1,16 poeng, p= 0,18), men noen pasienter hadde ukontrollert astma da behandlingen ble avsluttet. I en mindre kohort på 49 pasienter i Spania som frivillig aksepterte å seponere OMA-behandling etter 6 års behandling, ble astmaforverring (definert ved en eller flere forverringer og eventuelle endringer i astmakontrolltest i løpet av det første året) observert hos 24 % av pasientene i løpet av det første året etter seponering, med en maksimal rate på 2 eksaserbasjoner/år. Etter 4 år med seponering, drar fortsatt 60 % av pasientene fordel av de 6 årene med behandling med OMA. En retrospektiv studie i Frankrike fant at 14/26 pasienter behandlet i minst 3 år holdt samme kontrollnivå etter seponering. Alle disse dataene tyder på at en stor del av pasienter med godt kontrollert astma kan avbryte OMA-behandling uten forverring av astmakontroll eller med en akseptabel reduksjon i astmakontroll.

Å indusere langsiktige astmaremisjoner, snarere enn fullstendig kur, er et potensielt mål for biologiske legemidler. OMA er ment å ha sykdomsmodifiserende effekter, og forklarer hvorfor det er et håp om at en god astmakontroll opprettholdes etter seponering. Av denne grunn foreslår franske eksperter at omalizumab kan gis i "3 til 5 år hvis astma forblir godt kontrollert". Etter et astmatilbakefall kan OMA forskrives på nytt teoretisk, men ingen data angående klinisk respons etter en "andre behandlingslinje" med samme biologiske legemiddel er tilgjengelig. Spørsmålet om optimal behandlingsvarighet stilles også spørsmål ved andre biologiske legemidler.

Kostnadene knyttet til OMA er høye (estimert til 12 k€/år/pasient). Hyppige injeksjoner (1 subkutan injeksjon hver 4. uke for den laveste dosen til 4 injeksjoner hver 2. uke for den høyeste dosen) representerer alvorlige begrensninger for pasientene, spesielt for de yngste. Av alle disse grunnene er det et kritisk punkt å vurdere om det er mulig å forkorte varigheten av OMA-behandlingen samtidig som akseptabel astmakontroll opprettholdes. Hovedmålet er å demonstrere ikke-mindreverdigheten (dvs. ingen flere eksacerbasjoner etter 12 måneder) av OMA-avvenningsforsøk sammenlignet med OMA-fortsettelse hos astmakontrollerte pasienter behandlet i 3 til 5 år med OMA. Sekundære mål er å sammenligne OMA-avvenningsforsøk versus OMA-fortsatt hos astmakontrollerte pasienter behandlet i 3 til 5 år med OMA på andre astmakontrollfunksjoner etter 6 og 12 måneder.