Kort behandling med Omalizumab för svår astma (SHORTEN)

Omalizumab (OMA) är en monoklonal anti-IgE-antikropp, utvecklad för svår okontrollerad allergisk astma. Effekten av OMA i denna indikation är väl dokumenterad i randomiserade studier såväl som i verkliga studier, vilket minskar antalet allvarliga exacerbationer med cirka 50 % och förbättrar astmakontrollpoängen.

Men trots kommersialisering sedan 2006 i Frankrike är den optimala varaktigheten av behandlingen fortfarande oklart när astma är väl kontrollerad. I synnerhet finns det ingen riktlinje för att tillämpa "step down-teorin" på biologiska läkemedel hos välkontrollerade patienter.

Det verkar uppenbart att en behandling som ges under mindre än ett år är förknippad med ett tidigt återfall av sjukdomen. I en randomiserad kontrollerad studie som omfattade 176 patienter inducerade ett avbrytande av behandlingen efter 5 år en liten men acceptabel kontrollförlust (genomsnittlig minskning av astmakontrolltestet (ACT) med 2,88 och 1,16 poäng, p= 0,18), men vissa patienter hade okontrollerad astma när behandlingen avbröts. I en mindre kohort av 49 patienter i Spanien som frivilligt accepterade att avbryta OMA-behandling efter 6 års behandling, observerades astmaförsämring (definierad av en eller flera exacerbationer och eventuell förändring av astmakontrolltestet under det första året) hos 24 % av patienterna under det första året efter utsättningen, med en maximal frekvens av 2 exacerbationer/år. Efter 4 års avbrott drar fortfarande 60 % av patienterna nytta av de 6 år av behandling med OMA. En retrospektiv studie i Frankrike fann att 14/26 patienter som behandlats i minst 3 år höll samma kontrollnivå efter avslutad behandling. Alla dessa data tyder på att en stor del av patienter med välkontrollerad astma kan avbryta OMA-behandling utan någon försämring av astmakontrollen eller med en acceptabel minskning av astmakontrollen.

Att inducera långvariga astmaremissioner, snarare än fullständig bot, är ett potentiellt mål för biologiska läkemedel. OMA är tänkt att ha sjukdomsmodifierande effekter, vilket förklarar varför det finns ett hopp om att en god astmakontroll bibehålls efter utsättning. Av denna anledning föreslår franska experter att omalizumab kan ges i "3 till 5 år om astma förblir välkontrollerad". Efter ett astmaåterfall kan OMA ordineras igen teoretiskt, men inga data om kliniskt svar efter en "andra behandlingslinje" med samma biologiska läkemedel finns tillgängliga. Frågan om optimal behandlingslängd ifrågasätts även med andra biologiska läkemedel.

Kostnaderna för OMA är höga (beräknas till 12 k€/år/patient). Frekventa injektioner (1 subkutan injektion var 4:e vecka för den lägsta dosen till 4 injektioner var 2:e vecka för den högsta dosen) representerar allvarliga begränsningar för patienter, särskilt för de yngsta. Av alla dessa skäl är det en kritisk punkt att utvärdera huruvida det är möjligt att förkorta varaktigheten av OMA-behandling samtidigt som en acceptabel astmakontroll bibehålls. Huvudsyftet är att visa icke-underlägsenhet (dvs. inga fler exacerbationer efter 12 månader) av OMA-abstinensförsök jämfört med OMA-fortsättning hos astmakontrollerade patienter som behandlats i 3 till 5 år med OMA. Sekundära mål är att jämföra OMA-abstinensförsök kontra OMA-fortsättning hos astmakontrollerade patienter som behandlats i 3 till 5 år med OMA på andra astmakontrollfunktioner vid 6 och 12 månader.