Breve trattamento con Omalizumab per l'asma grave (SHORTEN)

Omalizumab (OMA) è un anticorpo monoclonale anti IgE, sviluppato per l'asma allergico grave non controllato. L'efficacia di OMA in questa indicazione è ben documentata in studi randomizzati e in studi di vita reale, riducendo il numero di riacutizzazioni gravi di circa il 50% e migliorando il punteggio di controllo dell'asma.

Tuttavia, nonostante sia commercializzato dal 2006 in Francia, la durata ottimale del trattamento rimane poco chiara quando l'asma è ben controllata. In particolare, non esiste una linea guida per applicare la "teoria dello step down" ai farmaci biologici in pazienti ben controllati.

Sembra chiaro che un trattamento somministrato per meno di un anno sia associato a una ricaduta precoce della malattia. Tuttavia, in uno studio controllato randomizzato comprendente 176 pazienti, l'interruzione del trattamento dopo 5 anni ha indotto una piccola, ma accettabile perdita di controllo (diminuzione media del test di controllo dell'asma (ACT) di 2,88 e 1,16 punti, p= 0,18), ma alcuni pazienti aveva asma non controllato quando il trattamento è stato interrotto. In una coorte più piccola di 49 pazienti in Spagna che hanno accettato volontariamente di interrompere il trattamento con OMA dopo 6 anni di terapia, è stato osservato un peggioramento dell'asma (definito da una o più riacutizzazioni e qualsiasi variazione del test di controllo dell'asma durante il 1° anno) nel 24% dei pazienti durante il primo anno dopo l'interruzione, con un tasso massimo di 2 riacutizzazioni/anno. Dopo 4 anni di interruzione, il 60% dei pazienti approfitta ancora dei 6 anni di trattamento con OMA. Uno studio retrospettivo in Francia ha rilevato che 14/26 pazienti trattati per almeno 3 anni hanno mantenuto lo stesso livello di controllo dopo l'interruzione. Tutti questi dati suggeriscono che gran parte dei pazienti con asma ben controllato può interrompere la terapia con OMA senza alcun deterioramento del controllo dell'asma o con una diminuzione accettabile del controllo dell'asma.

Indurre remissioni asmatiche a lungo termine, piuttosto che una cura completa, è un potenziale obiettivo dei farmaci biologici. Si suppone che l'OMA abbia effetti modificanti la malattia, il che spiega perché c'è la speranza di mantenere un buon controllo dell'asma dopo l'interruzione. Per questo motivo, gli esperti francesi propongono che l'omalizumab possa essere somministrato per "da 3 a 5 anni se l'asma rimane ben controllato". Dopo una ricaduta asmatica, l'OMA può essere nuovamente prescritto teoricamente, ma non sono disponibili dati sulla risposta clinica dopo una "seconda linea" di trattamento con lo stesso biologico. La questione della durata ottimale del trattamento è messa in discussione anche con altri farmaci biologici.

I costi relativi all'OMA sono elevati (stimati in 12 k€/anno/paziente). Iniezioni frequenti (da 1 iniezione sottocutanea ogni 4 settimane per la dose più bassa a 4 iniezioni ogni 2 settimane per la dose più alta) rappresentano forti vincoli per i pazienti, soprattutto per i più giovani. Per tutti questi motivi, valutare se sia possibile ridurre la durata della terapia OMA mantenendo un controllo accettabile dell'asma è un punto critico. L'obiettivo principale è dimostrare la non inferiorità (es. non più riacutizzazioni a 12 mesi) del tentativo di astinenza da OMA rispetto alla prosecuzione di OMA in pazienti controllati con asma trattati da 3 a 5 anni con OMA. Obiettivi secondari sono confrontare il tentativo di astinenza da OMA rispetto alla continuazione di OMA in pazienti controllati con asma trattati da 3 a 5 anni con OMA su altre caratteristiche di controllo dell'asma a 6 e 12 mesi.