Picoprep rozdělená dávka před kolonoskopií u dětí

Primárním cílem této randomizované, kontrolované studie (RCT) zaslepené zkoušejícím bude porovnat účinnost, snášenlivost a přijatelnost dvou dávkovacích režimů PMC (standardní režim vs režim rozdělené dávky).

Sekundární cíle jsou následující:

• hodnocení nežádoucích příhod;
• hodnocení symptomů spojených s roztoky pro výplach tlustého střeva;
• sledování snadnosti užívání přípravku;
• identifikace ochoty pacientů postup opakovat;
• hodnocení množství přípravku dobrovolně užívaného pacienty.

Koncové body

Primárními cílovými body bude celková očista tlustého střeva definovaná jako míra "úspěšné" očisty (výborné a dobré skóre v BBPS, tj. ≥ 6 bodů) dvou režimů přípravy.

Sekundární koncové body budou zahrnovat: 1) četnost nežádoucích příhod, 2) četnost specifických

příznaky spojené s roztoky pro výplach tlustého střeva, 3) podíl dětí, které uvedly, že příjem roztoku byl snadný, 4) podíl dětí, které uvedly, že by byly ochotny opakovat stejný režim přípravy, pokud by to bylo nutné, 5) míra dětí užívajících množství roztoku ≥ 75 %.

PACIENTI A METODY

Studovat design

Půjde o multicentrickou, randomizovanou, nefarmakologickou, pro pozorovatele zaslepenou studii paralelních skupin prováděnou v Itálii.

Studie je považována za nefarmakologickou, protože použijeme standardní dávku podávanou ve dvou různých časových intervalech (předpoklad celého přípravku den před vyšetřovacím postupem vs. předpoklad první poloviny perorálních dávek den před kolonoskopií a druhé ráno v den kolonoskopie).

Zařazení pacienti budou randomizováni do jednoho ze dvou ramen, které poskytují následující léčbu:

Skupina A: dostanou PCM standardní dávku, která zajišťuje převzetí celé dávky přípravku den před vyšetřovacím postupem; Skupina B: dostanou rozdělenou dávku PCM podanou předchozí den a ráno v den kolonoskopie.

Období studia

Očekává se, že celková doba trvání této studie bude 18 měsíců od schválení etickou komisí za předpokladu předpokládané doby trvání zápisu 16 měsíců.

Nežádoucí účinky budou hodnoceny v den kolonoskopie přímým dotazem a telefonickým rozhovorem 48-96 hodin po kolonoskopii.

Účastníci

Oprávněnými účastníky budou všechny po sobě jdoucí děti ve věku 2-18 let podstupující elektivní kolonoskopii v příslušných institucích s informovaným souhlasem podepsaným rodičem/zákonným zástupcem. Kritéria pro vyloučení jsou: 1) nutnost urgentní kolonoskopie, 2) obstrukce střev, 3) známá nebo suspektní přecitlivělost na účinnou látku nebo jiné složky, 4) klinicky významná nerovnováha elektrolytů, 5) předchozí střevní resekce, 6) známá metabolická, renální a srdeční choroba.

Bude získán písemný souhlas malých pacientů a informovaný souhlas zákonného zástupce a pacientů starších 14 let

Zásahy

Skupina A (standardní dávka PMC): pacienti dostanou dvě perorální dávky pikosíranu sodného plus oxid hořečnatý a kyselinu citrónovou (Picoprep), každou zředěnou ve 150 ml vody, v 17:00 a 4 hodiny později večer před kolonoskopie (¼ sáčku pro děti < 6 let, ½ sáčku pro děti 6-12 let a jeden sáček pro děti >12 let). Po každé dávce bude doporučen příjem alespoň 40-50 ml/kg (maximálně 2 l) čirých tekutin (studený čaj, gatorade atd.). Dávkování přizpůsobené věku je dáno pokyny výrobní společnosti. Během 24 hodin před vyšetřením nebude dle pokynů výrobní společnosti povolen příjem pevné stravy.

Skupina B (PMC split-dose): pacienti dostanou první perorální dávku PMC zředěnou ve 150 ml vody (Picoprep; Ferring Italia, Milán, Itálie) v 19:00 dne před kolonoskopií a druhou v 6:00: 00 hodin ráno v den kolonoskopie (¼ sáčku pro

děti < 6 let, ½ sáčku pro děti 6-12 let a jeden sáček pro děti >12 let). Po každé dávce bude doporučen příjem alespoň 40-50 ml/kg (maximálně 2 l) čirých tekutin (studený čaj, gatorade atd.). Dávkování přizpůsobené věku je dáno pokyny výrobní společnosti. Během 24 hodin před vyšetřením nebude dle pokynů výrobní společnosti povolen příjem pevné stravy.

V obou skupinách bude zavedena nazogastrická sonda, pokud dítě během první hodiny nevypije předepsané množství čistícího přípravku.

Přípravky bude vydávat sestra, která pečlivě vysvětlila, jak se mají přípravky užívat, a zdůraznila důležitost úplného příjmu roztoku pro zajištění bezpečného a účinného postupu. Navíc bude každému pacientovi poskytnuta dietní instrukce: nízkoreziduální dieta po dobu 3 dnů před kolonoskopií. Během a po přípravě střeva nebude povolena pevná strava. Čirou tekutinu lze pít až 2 hodiny před zákrokem. Veškerá kolonoskopie bude provedena mezi 11:00 a 15:00 dvěma endoskopisty.

Hodnocení střevních preparátů

Účinnost. Účinnost preparátu bude hodnocena zaslepeným endoskopistou podle Bostonské škály preparace střev (BBPS) (14) sestávající ze čtyřbodového bodovacího systému aplikovaného na každou ze tří širokých oblastí tlustého střeva: pravé tlusté střevo, příčné tlusté střevo a levé tlusté střevo. Kromě toho bude celkové čištění tlustého střeva hodnoceno sečtením skóre každého segmentu. Pro studii bude celkové skóre v rozsahu od 0 do 9 rozděleno do čtyř různých tříd: vynikající čištění (celkové skóre 8-9), dobré čištění (celkové skóre 6-7), špatné čištění (celkové skóre 4-5) a nedostatečné čištění (celkové skóre 0-3). Pro proměnnou primární účinnosti bude vynikající a dobré čištění považováno za "úspěšné" a špatné nebo nedostatečné za "selhání".

Podle běžné klinické praxe budou všechna vyšetření prováděna dětským kolonoskopem v celkové anestezii.

Bezpečnost. Vitální funkce, kompletní fyzikální vyšetření a rutinní krevní testy budou provedeny v době zařazení pacienta a v den kolonoskopie a budou zahrnovat jaterní a ledvinové testy, draslík, hořčík, sodík, chloridy a vápník. Nežádoucí účinky budou hodnoceny v den kolonoskopie přímým dotazem a telefonickým rozhovorem 48-96 hodin po kolonoskopii. Všechny nové příznaky budou považovány za související s léčbou a byly zahrnuty do analýzy. Jakýkoli symptom, který se projeví po léčbě (kromě těch, které se očekávají a jsou součástí hodnocení GI snášenlivosti) a exacerbace již existujících symptomů, budou považovány za související s režimem přípravy střev.

Snášenlivost, přijatelnost a soulad. Ráno v kolonoskopii, bezprostředně před výkonem, se sestra zeptala každého pacienta na jeho/její zkušenosti pomocí standardizovaného dotazníku (viz níže). Pacienti budou dotázáni na snášenlivost, potřebu umístění nazogastrické sondy, přijatelnost a poddajnost. Endoskopista se nebude moci zúčastnit výslechu ani dohlížet na klinický rozhovor před kolonoskopií.

Hodnocení snášenlivosti bude založeno na záznamu výskytu a závažnosti GI symptomů, jako je nevolnost, nadýmání, břicho, bolest/křeče a anální diskomfort. K hodnocení snášenlivosti se použije 5bodová stupnice (1 = silně znepokojující, 2 = znepokojující, 3 = obtěžující, 4 = mírná a 5 = žádná) (10). Posouzena bude také potřeba zavedení nazogastrické sondy.

Snadnost požití nebo spolknutí roztoku bude hodnocena podle následující stupnice: velmi těžká bolest = 4, těžká bolest = 3, střední bolest = 2, mírná bolest = 1, žádná úzkost = 0.

Hodnotí se také ochota opakovat stejný typ střevní přípravy v případě potřeby. Shoda bude hodnocena na 3-bodové škále podle procenta vypitého roztoku (výborná: příjem celého roztoku; dobrá: příjem alespoň 75 % roztoku; špatná: příjem < 75 %).

Randomizace a zaslepení

Randomizovaný počítačově generovaný seznam v blocích po šesti připraví biostatistik a způsobilým dětem byl přidělen jeden ze dvou střevních preparátů, rozdělených do tří věkových skupin; 2-7 let, 8-13 let a 14-18 let. Klinická sestra určí léčebný režim až po obdržení písemného souhlasu jednoho z vyšetřovatelů. Úklidový režim bude rozdán přímo rodině.

Studie bude slepá pro pozorovatele: endoskopisté nebudou moci provádět žádné činnosti spojené s přípravou studie před a po kolonoskopii a budou se vyhýbat jakékoli diskusi s pacienty a personálem, která by mohla prozradit typ přípravy střeva.

Statistická analýza

Na základě výsledků předchozích studií o přípravě střeva pomocí PMC u dospělých pacientů se předpokládala míra úspěšnosti asi 75 % (15) rozdíl v účinnosti 10 % (80 % v rozdělené dávce vs. 70 % v jednorázové dávce) mezi dvě skupiny, se silou studie 80 %, chybou alfa 0,05 a intervalem spolehlivosti 95 % vypočítaná velikost vzorku bude 290 pacientů v každé větvi.

Pro jednorozměrnou analýzu budou srovnání mezi skupinami provedena pomocí Studentova t testu, chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, podle potřeby. K porovnání nepárových, neparametrických proměnných bude použit Mannův - Whitneyho test. Pro primární výstupní proměnné bude použita vícerozměrná analýza v logistickém regresním modelu po krocích. Statistická analýza bude provedena pomocí absolutních a relativních frekvenčních tabulek a kontingencí

tabulky. Statistická významnost bude nastavena na p < 0,05. Analýza bude provedena pomocí SPSS, verze 23.0.