Picoprep Split-dose prima della colonscopia nei bambini

Lo scopo principale di questo studio in cieco, randomizzato e controllato (RCT) sarà confrontare l'efficacia, la tollerabilità e l'accettabilità di due regimi di dosaggio PMC (regime standard vs regime a dose separata).

Le finalità secondarie sono le seguenti:

• valutazione degli eventi avversi;
• valutazione dei sintomi associati alle soluzioni di lavaggio del colon;
• monitorare la facilità di assunzione del preparato;
• identificazione della disponibilità dei pazienti a ripetere la procedura;
• valutazione della quantità di preparazione volontariamente assunta dai pazienti.

Endpoint

Gli endpoint primari saranno la pulizia complessiva del colon definita come il tasso di pulizia "riuscita" (punteggi eccellenti e buoni nel BBPS, ovvero ≥ 6 punti) dei due regimi di preparazione.

Gli endpoint secondari includeranno: 1) il tasso di eventi avversi, 2) il tasso di specifici

sintomi associati alle soluzioni di lavaggio del colon, 3) il tasso di bambini che hanno dichiarato che l'assunzione della soluzione è stata facile, 4) il tasso di bambini che hanno dichiarato che sarebbero disposti a ripetere lo stesso regime di preparazione se necessario, 5) il tasso dei bambini che assumono una quantità di soluzione ≥ 75%.

PAZIENTI E METODI

Progettazione dello studio

Si tratterà di uno studio multicentrico, randomizzato, non farmacologico, in cieco, a gruppi paralleli, condotto in Italia.

Lo studio è considerato non farmacologico perché utilizzeremo la dose standard somministrata con due tempi diversi (assunzione dell'intera preparazione il giorno prima della procedura investigativa vs assunzione della prima metà delle dosi orali il giorno prima della colonscopia e la seconda la mattina del giorno della colonscopia).

I pazienti arruolati saranno randomizzati in uno dei due bracci che prevedono il seguente trattamento:

Gruppo A: riceveranno PCM-dose standard che prevede l'assunzione dell'intera dose di preparato il giorno precedente l'iter investigativo; Gruppo B: riceveranno la dose frazionata di PCM somministrata il giorno precedente e la mattina del giorno della colonscopia.

Periodo di studio

La durata totale di questo studio dovrebbe essere di 18 mesi dall'approvazione del comitato etico assumendo una durata prevista dell'arruolamento di 16 mesi.

Gli eventi avversi saranno valutati il ​​giorno della colonscopia mediante domande dirette e mediante colloquio telefonico 48-96 ore dopo la colonscopia.

Partecipanti

I partecipanti eleggibili saranno tutti i bambini consecutivi di età compresa tra 2 e 18 anni sottoposti a colonscopia elettiva nelle istituzioni coinvolte con consenso informato firmato dal genitore/tutore. I criteri di esclusione sono: 1) necessità di colonscopia urgente, 2) occlusione intestinale, 3) ipersensibilità nota o sospetta al principio attivo o ad altri ingredienti, 4) squilibrio elettrolitico clinicamente significativo, 5) precedente resezione intestinale, 6) nota patologia metabolica, renale e cardiaca malattia.

Verrà ottenuto il consenso scritto dei giovani pazienti e il consenso informato del tutore legale e dei pazienti di età superiore ai quattordici anni

Interventi

Gruppo A (dose standard PMC): i pazienti riceveranno due dosi orali di picosolfato di sodio più ossido di magnesio e acido citrico (Picoprep), ciascuna diluita in 150 ml di acqua, alle 17:00 e 4 ore dopo la sera prima del colonscopia (¼ bustina per bambini < 6 anni, ½ bustina per bambini 6-12 anni e una bustina per bambini > 12 anni). Dopo ogni dose sarà consigliata l'assunzione di almeno 40-50 ml/kg (massimo 2 L) di liquidi chiari (tè freddo, gatorade ecc..). Il dosaggio adattato all'età è dettato dalle istruzioni dell'azienda produttrice. Non sarà consentita l'assunzione di cibi solidi nelle 24 ore precedenti l'esame secondo le indicazioni dell'azienda produttrice.

Gruppo B (PMC split-dose): i pazienti riceveranno le prime dosi orali di PMC diluite in 150 ml di acqua (Picoprep; Ferring Italia, Milano, Italia) alle 19:00 del giorno prima della colonscopia e la seconda alle 06:00: 00 ore la mattina del giorno della colonscopia (¼ di bustina per

bambini < 6 anni, ½ bustina per bambini 6-12 anni e una bustina per bambini >12 anni). Dopo ogni dose sarà consigliata l'assunzione di almeno 40-50 ml/kg (massimo 2 L) di liquidi chiari (tè freddo, gatorade ecc..). Il dosaggio adattato all'età è dettato dalle istruzioni dell'azienda produttrice. Non sarà consentita l'assunzione di cibi solidi nelle 24 ore precedenti l'esame secondo le indicazioni dell'azienda produttrice.

In entrambi i gruppi verrà inserito un sondino nasogastrico se il bambino non ha bevuto la quantità prescritta di preparato per la pulizia entro la prima ora.

Le preparazioni saranno dispensate da un infermiere che ha spiegato con cura come devono essere assunti i prodotti, sottolineando l'importanza della completa assunzione della soluzione per garantire una procedura sicura ed efficace. Inoltre, ad ogni paziente verranno fornite indicazioni dietetiche: dieta a basso residuo per 3 giorni prima della colonscopia. Durante e dopo la preparazione dell'intestino, non saranno ammessi cibi solidi. Il liquido limpido può essere assunto fino a 2 ore prima della procedura. Tutte le colonscopie saranno eseguite tra le 11:00 e le 15:00 da due endoscopisti.

Valutazione delle preparazioni intestinali

Efficacia. L'efficacia della preparazione sarà valutata dall'endoscopista in cieco secondo la Boston Bowel Preparation scale (BBPS) (14) che consiste in un sistema di punteggio a quattro punti applicato a ciascuna delle tre ampie regioni del colon: colon destro, colon trasverso e colon sinistro Inoltre, la pulizia complessiva del colon verrà valutata sommando i punteggi di ciascun segmento. Per lo studio, il punteggio totale compreso tra 0 e 9 sarà suddiviso in quattro diverse classi: ottima pulizia (punteggio totale 8-9), buona pulizia (punteggio totale 6-7), scarsa pulizia (punteggio totale 4-5) e pulizia inadeguata (punteggio totale 0-3). Per la variabile di efficacia primaria, una pulizia eccellente e buona sarà considerata "riuscita" e scarsa o inadeguata come "fallimento".

Secondo una normale pratica clinica, tutti gli esami saranno eseguiti con un colonscopio pediatrico in anestesia generale.

Sicurezza. I segni vitali, l'esame fisico completo e gli esami del sangue di routine verranno eseguiti al momento dell'arruolamento del paziente e il giorno della colonscopia e includeranno test di funzionalità epatica e renale, potassio, magnesio, sodio, cloruri e calcio. Gli eventi avversi saranno valutati il ​​giorno della colonscopia mediante domande dirette e mediante colloquio telefonico 48-96 ore dopo la colonscopia. Tutti i nuovi sintomi saranno considerati correlati al trattamento e inclusi nell'analisi. Qualsiasi sintomo manifestatosi dopo il trattamento (tranne quelli attesi e inclusi nella valutazione della tollerabilità gastrointestinale) e le esacerbazioni di sintomi preesistenti saranno considerati correlati al regime di preparazione intestinale.

Tollerabilità, accettabilità e conformità. La mattina della colonscopia, immediatamente prima della procedura, un'infermiera ha interrogato ogni paziente sulla sua esperienza utilizzando un questionario standardizzato (vedi sotto). I pazienti verranno interrogati sulla tollerabilità, la necessità di posizionamento del sondino nasogastrico, l'accettabilità e la compliance. L'endoscopista non potrà prendere parte all'interrogatorio o supervisionare il colloquio clinico prima della colonscopia.

La valutazione della tollerabilità si baserà sulla registrazione dell'occorrenza e della gravità dei sintomi gastrointestinali come nausea, gonfiore, addominali, dolore/crampi e disagio anale. Una scala a 5 punti (1 = gravemente angosciante, 2 = angosciante, 3 = fastidiosa, 4 = lieve e 5 = assente), verrà utilizzata per valutare la tollerabilità (10). Verrà valutata anche la necessità di inserimento del sondino nasogastrico.

La facilità di assunzione o deglutizione della soluzione sarà valutata secondo la seguente scala: disagio molto grave = 4, disagio grave = 3, disagio moderato = 2, disagio lieve = 1, nessun disagio = 0.

Verrà valutata anche la disponibilità a ripetere lo stesso tipo di preparazione intestinale se necessario. La conformità sarà valutata su una scala a 3 punti in base alla percentuale di soluzione ubriaca (eccellente: assunzione dell'intera soluzione; buono: assunzione di almeno il 75% della soluzione; scarso: assunzione < 75%).

Randomizzazione e accecamento

Un biostatistico preparerà un elenco randomizzato generato dal computer in blocchi di sei e i bambini idonei saranno assegnati a ricevere una delle due preparazioni intestinali, stratificate per tre gruppi di età; 2-7 anni, 8-13 anni e 14-18 anni. Un infermiere della clinica assegnerà il regime di trattamento solo dopo che uno dei ricercatori avrà ottenuto il consenso scritto. Il regime di pulizia verrà dispensato direttamente alla famiglia.

Lo studio sarà osservatore cieco: gli endoscopisti non saranno autorizzati a svolgere alcuna attività associata alla preparazione dello studio prima e dopo la colonscopia ed eviteranno qualsiasi discussione con i pazienti e il personale, che potrebbe rivelare il tipo di preparazione intestinale.

Analisi statistica

Sulla base dei risultati di studi precedenti sulla preparazione intestinale con PMC su pazienti adulti, è stato ipotizzato un tasso di successo di circa il 75% (15) differenza di efficacia del 10% (80% in dose frazionata vs. 70% in dose singola) tra il due gruppi, con potenza di studio dell'80%, errore alfa 0,05 e intervallo di confidenza del 95% la dimensione del campione calcolata sarà di 290 pazienti in ciascun braccio.

Per l'analisi univariata, i confronti tra i gruppi saranno eseguiti utilizzando il test t di Student, il test del chi quadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. Il test di Mann - Whitney verrà utilizzato per confrontare variabili non accoppiate e non parametriche. L'analisi multivariata sarà utilizzata per le variabili di esito primarie, in un modello di regressione logistica graduale. L'analisi statistica sarà effettuata utilizzando tabelle di frequenza assoluta e relativa e contingenza

tabelle. La significatività statistica sarà fissata a p<0.05. L'analisi sarà condotta utilizzando SPSS, versione 23.0.