Ekologická momentální intervence pro prevenci sebevražd na bázi chytrého telefonu: Randomizovaná klinická studie (SmartCrisis2)

Úvod: Více než 800 000 lidí ročně zemře sebevraždou, zatímco pokusy o sebevraždu se odhadují na 20krát častější. Odhaduje se, že sebevražedné myšlenky (SI) postihují 2 % populace. Sebevražedné myšlenky a chování (STB) zvyšují riziko sebevraždy, zhoršují kvalitu života lidí a mají za následek vysoké náklady na zdravotní péči.

Nové technologie nám mohou pomoci při zvládání a prevenci STB. Kromě dalších výhod tato zařízení otevírají možnost implementace sledování v reálném čase na bázi smartphonu. Existují dva hlavní typy monitorování založeného na chytrých telefonech: aktivní a pasivní. Aktivní režim je také známý jako Ecological Momentary Assessment (EMA). EMA zahrnuje každodenní kladení otázek, jejichž výsledkem jsou odpovědi v reálném čase v obvyklém prostředí pacienta. EMA poskytuje přesnější obraz emocionálního a kognitivního kontextu, ve kterém se SI objevuje, a nabízí nám příležitost identifikovat jeho bezprostřední prediktory.

Pasivní monitorování – také nazývané pasivní EMA – zahrnuje použití nativních senzorů mobilního telefonu ke shromažďování informací, jako je fyzická aktivita, mobilita nebo spánek, které mohou být užitečné jako zástupné faktory duševního stavu. Kombinace aktivního a pasivního monitorování vytváří cenné informace, které charakterizují chování lidí, což vede k tomu, co je známo jako digitální fenotyp jednotlivce (Barrigón et al., 2019). Vzhledem k tomu, že pasivní EMA nevyžaduje úsilí pacienta, může zvýšit přijatelnost monitorování a působit proti takzvané „únavě EMA“, ke které dochází, když pacienti přestanou odpovídat na otázky EMA.

Značný počet studií aplikoval technologii EMA na výzkum sebevražd. Naproti tomu pasivní EMA se v suicidologii téměř nepoužívá.

Dalším krokem je využití potenciálu EMA k navrhování digitálních terapeutických nástrojů, které poskytují nepřetržitou podporu v obvyklém prostředí pacienta. Toto je známé jako Ecological Momentary Intervention (EMI). EMI mohou být užitečným doplňkem tradiční léčby díky své 24hodinové dostupnosti, nízkým nákladům a možnosti nepřetržitého sledování bez prezence. Některé studie zkoumaly účinnost EMI na sebevražedné chování a prokázaly dobrou přijatelnost a snížení SI po intervenci.

Jedná se o rozvíjející se oblast, která může přispět k prevenci sebevražd, které dosud nebyla věnována dostatečná pozornost ve vědecké literatuře.

Randomizovaná klinická studie SmartCrisis 2.0 si klade za cíl vyhodnotit účinnost ekologické momentální intervence (EMI) v kombinaci s monitorováním pomocí chytrého telefonu pro prevenci STB u pacientů s vysokým rizikem sebevraždy.

Naše hypotézy jsou následující:

1. Srovnání před/po: V intervenční skupině dojde po době sledování k výraznému snížení STB a zlepšení funkčnosti a kvality života.
2. Srovnání s kontrolní skupinou: Intervenční skupina bude mít větší snížení STB a větší zlepšení fungování a kvality života než kontrolní skupina.
3. Proveditelnost a přijatelnost: Použití mobilních aplikací eB2 a MEmind bude proveditelné a dobře přijaté psychiatrickými pacienty.

Metody a analýza: Náš vzorek se bude skládat z pacientů s anamnézou nedávné STB léčených na jedné z těchto pěti lokalit: Univerzitní nemocnice Fundación Jiménez Díaz (Madrid, Španělsko), Rey Juan Carlos Hospital (Móstoles, Španělsko) a General Hospital of Villalba (Villalba, Španělsko), Centre hospitalier universitaire Montpellier (Montpellier, Francie) nebo Nîmes University Hospital (Nîmes, Francie).

Výpočet velikosti vzorku byl proveden pomocí softwaru G*Power, verze 3.1. Na základě předchozích klinických studií zkoumajících schopnost intervencí krizového řízení snížit SI ve střednědobém horizontu (Ducasse et al., 2018) vyšetřovatelé odhadli velikost cílového vzorku dostatečnou na to, aby měl 80% schopnost detekovat rozdíly mezi skupinami 6. -7 bodů na Columbia Suicide Severity Rating Scale (25% pokles intenzity SI v intervenční skupině). Chyba alfa byla nastavena na 5 % a výkon na 80 %. Předpokládala se míra předčasného ukončení 20 % a nevyváženost randomizace 10 %. S tímto nastavením vyšetřovatelé odhadli, že je potřeba celkem 220 účastníků, 110 v každé paži.

Před zahájením klinické studie bude proveden pilotní test, do kterého bude přijato přibližně 40 pacientů. Všechny obdrží SmartSafe EMI a budou monitorovány pomocí aktivního a pasivního EMA. Tito pacienti nebudou součástí konečné analýzy. Po třech měsících sledování, kdy všichni účastníci měli čas si aplikaci vyzkoušet, se mezi výzkumným týmem, ošetřujícími klinickými lékaři a pacienty bude konat fokusní skupina s cílem získat jejich názor na intervenci a identifikovat možné technická a lidská selhání, která by mohla být zlepšena před zahájením klinického hodnocení.

Jakmile začne nábor do klinických studií, ošetřující psychiatři zkontrolují způsobilost svých pacientů během jejich pravidelné návštěvy, podrobně vysvětlí projekt a pozvou je k účasti. Pokud pacienti souhlasí s účastí, budou požádáni o podpis informovaného souhlasu, načež budou náhodně zařazeni do intervenční skupiny (EMI + EMA + TAU) nebo kontrolní skupiny (EMA + TAU).

Psychiatr na vstupním pohovoru posoudí charakteristiku poslední sebevražedné události pomocí již dříve publikovaného Brief Suicide Protocol a nastaví SmartSafe intervenci podle preferencí pacienta. Dále, vyškolený výzkumný asistent, slepý k pacientově přidělené paži, bude spravovat standardizované dotazníky podrobně popsané níže.

Pacienti budou sledováni po dobu jednoho roku s osobními návštěvami po šesti měsících a jednom roce. Ošetřující psychiatr bude také kontrolovat STB pomocí Columbia Suicide Severity Rating Scale (CSSRS) na schůzkách ve 4. týdnu, 11. týdnu a 9. měsíci. Pokud se účastníci nemohou dostavit na následnou návštěvu, bude posouzení provedeno telefonicky. Všechny dotazníky budou vyplněny prostřednictvím webových stránek MEmind.

Očekává se, že pilotáž proběhne mezi červnem a prosincem 2021. Očekává se, že nábor bude zahájen v lednu 2022 a bude dokončen do června 2023. Sběr dat bude probíhat od roku 2022 do roku 2024. Analýza dat bude probíhat od roku 2022 do roku 2024. Vyšetřovatelé očekávají, že dílčí výsledky zveřejní do konce roku 2022 a konečné výsledky do začátku roku 2025.

Digitální monitoring bude prováděn pomocí EMA. Budou použity dva způsoby EMA: aktivní pomocí aplikace MEmind a pasivní pomocí aplikace eB2.

Aplikace MEmind klade krátké denní otázky, které se zobrazují na obrazovce mobilu. Každý den budou položeny 2-4 náhodné otázky v náhodných časech (s ohledem na hodiny spánku) ze souboru 34 otázek, které tvoří dotazník na základě Salcburského dotazníku o sebevraždě.

Otázky EMA patří do 6 kategorií:

• Sebevražda (5 otázek)
• Nesuicidální sebepoškozování (2 otázky)
• Ovlivnit (9 otázek)
• Mezilidské zkušenosti (11 otázek)
• Spánek (4 otázky)
• Jídlo (3 otázky) Aplikace eB2 běží na pozadí a nevyžaduje zásah uživatele. Shromažďuje informace v reálném čase z pacientova mobilního telefonu (poloha, mobilita, používání smartphonu a spánek), ukládá je a stahuje na server. Všechny informace shromážděné z telefonu jsou transformovány pomocí hashovací funkce. Tato hašovací funkce znemožňuje znát původní data, ale umožňuje analýzu vzorců chování.

Kromě monitorování pomocí chytrého telefonu bude provedeno další digitální hodnocení: neuropsychologické hodnocení pomocí dříve ověřeného prostředí virtuální reality, „Spheres & Shield Maze Task“. Tento nástroj znovu vytvoří bludiště s různými úkoly k posouzení rozhodování, impulzivity, pozornosti a kognitivní inhibice.

Nedigitální hodnocení budou provádět ošetřující psychiatři a výzkumní asistenti, všichni již dříve vyškolení. Všechny dotazníky budou vyplněny na webu MEmind, který umožňuje snadné vyplnění a okamžité nahrání do databází.

Některé z hlavních používaných nástrojů budou následující:

• K charakterizaci indexové události, která motivovala zařazení do studie (pokus o sebevraždu nebo nouzové doporučení pro SI), bude použit Brief Suicide Questionnaire (BSQ). Zahrnuje otázky týkající se letality, způsobu a okolních okolností pokusu a celoživotní historie sebevražedného chování.
• Škála CSSRS bude použita k měření STB, a to jak při výchozích, tak při následných návštěvách.
• Vyšetřovatelé ověří pokusy o sebevraždu a sebevraždu prostřednictvím digitálních lékařských záznamů naší organizace, nazývaných software Casiopea, který integruje informace o návštěvách na pohotovosti, hospitalizacích a návštěvách odborných konzultací. Pokud pacienta nelze najít a v jeho záznamech nejsou žádné informace, vyšetřovatelé se obrátí na telefonní číslo rodiny pacienta. Vyšetřovatelé také požádají o přístup do španělského registru úmrtí a příčin úmrtí "Instituto Nacional de Estadística" [Národní statistický ústav].

Při šestiměsíční následné návštěvě pacienti vyplní kvalitativní průzkum spokojenosti s následujícími otázkami týkajícími se každé z použitých aplikací (MEmind a eB2) a osobního hodnocení.

Tradiční statistické analýzy budou prováděny pomocí statistického softwaru SPSS 24.0. Pro srovnání SI na začátku se SI na konci sledování (CSSRS skóre) budou použity t-testy párových vzorků. Pro srovnání zlepšení SI po sledování mezi intervenční skupinou a kontrolní skupinou bude použit nezávislý výběrový t-test.

Křivky přežití (čas do nové sebevražedné události) budou vypočteny pomocí Kaplan-Meierova testu. Křivky přežití intervenční skupiny a kontrolní skupiny budou porovnány pomocí log rank testu. Pro posouzení proveditelnosti projektu bude vypočítána míra účasti, udržení a procento zodpovězených otázek EMA.

Binární logistická regrese bude použita k prozkoumání korelace mezi proměnnými studie a získání hrubých a věkově a pohlavím upravených OR. K posouzení jedinečné síly asociace proměnných bude také vytvořen multivariační regresní model. Coxova regresní analýza bude provedena za účelem prozkoumání proměnných spojených s dobou přežití (čas do další události). Všechny testy budou dvoustranné s hladinou významnosti p

Kromě tradičních analýz, s podporou oddělení teorie signálů Univerzity Carlose III., budou prováděny neřízené analýzy pomocí technik strojového učení k vytvoření modelů chování a profilů aktivity pacientů.