Smartphone-basierte ökologische Momentanintervention zur Suizidprävention: eine randomisierte klinische Studie (SmartCrisis2)

Einleitung: Jedes Jahr sterben über 800.000 Menschen durch Suizid, während Suizidversuche schätzungsweise 20-mal häufiger sind. Suizidgedanken (SI) betreffen schätzungsweise 2 % der Bevölkerung. Selbstmordgedanken und -verhalten (STB) erhöhen das Risiko, durch Suizid zu sterben, beeinträchtigen die Lebensqualität der Menschen und führen zu hohen Gesundheitskosten.

Neue Technologien können uns bei der Behandlung und Prävention von STB helfen. Diese Geräte eröffnen unter anderem die Möglichkeit, ein Smartphone-basiertes Echtzeit-Monitoring zu implementieren. Es gibt zwei Hauptarten der Smartphone-basierten Überwachung: aktiv und passiv. Der aktive Modus ist auch als Ecological Momentary Assessment (EMA) bekannt. EMA beinhaltet das Stellen täglicher Fragen, was zu Echtzeit-Antworten in der gewohnten Umgebung des Patienten führt. EMA liefert ein genaueres Bild des emotionalen und kognitiven Kontexts, in dem SI auftritt, und bietet uns die Möglichkeit, seine unmittelbaren Prädiktoren zu identifizieren.

Bei der passiven Überwachung – auch passive EMA genannt – werden die nativen Sensoren des Mobiltelefons verwendet, um Informationen wie körperliche Aktivität, Mobilität oder Schlaf zu sammeln, die als Proxy-Faktoren für den mentalen Zustand nützlich sein können. Die Kombination aus aktiver und passiver Überwachung liefert wertvolle Informationen zur Charakterisierung des Verhaltens von Menschen, wodurch der sogenannte digitale Phänotyp einer Person entsteht (Barrigón et al., 2019). Da es keine Anstrengung des Patienten erfordert, kann passive EMA die Akzeptanz der Überwachung erhöhen und der sogenannten „EMA-Müdigkeit“ entgegenwirken, die auftritt, wenn Patienten aufhören, EMA-Fragen zu beantworten.

Eine beträchtliche Anzahl von Studien hat die EMA-Technologie auf die Suizidforschung angewendet. Im Gegensatz dazu wurde die passive EMA in der Suizidologie bisher kaum eingesetzt.

Ein weiterer Schritt besteht darin, das Potenzial von EMA auszuschöpfen, um digitale therapeutische Tools zu entwickeln, die eine kontinuierliche Unterstützung in der gewohnten Umgebung des Patienten bieten. Dies ist als Ecological Momentary Intervention (EMI) bekannt. EMIs können dank ihrer 24-Stunden-Verfügbarkeit, niedrigen Kosten und der Möglichkeit, die Nachsorge auf nicht gegenwärtige Weise fortzusetzen, eine nützliche Ergänzung zur herkömmlichen Behandlung sein. Einige Studien haben die Wirksamkeit von EMI auf suizidales Verhalten untersucht und eine gute Akzeptanz und eine Verringerung des SI nach der Intervention gezeigt.

Dies ist ein aufstrebendes Gebiet, das zur Suizidprävention beitragen kann und in der wissenschaftlichen Literatur noch nicht genügend Beachtung gefunden hat.

Die randomisierte klinische Studie SmartCrisis 2.0 zielt darauf ab, die Wirksamkeit einer Ecological Momentary Intervention (EMI) in Kombination mit einer Smartphone-basierten Überwachung zur Prävention von STB bei Patienten mit hohem Suizidrisiko zu bewerten.

Unsere Hypothesen lauten wie folgt:

1. Vorher-Nachher-Vergleich: In der Interventionsgruppe zeigt sich nach der Nachbeobachtungszeit eine signifikante Reduktion der STB und eine Verbesserung der Funktionalität und Lebensqualität.
2. Vergleich mit der Kontrollgruppe: Die Interventionsgruppe wird eine stärkere Verringerung der STB und eine stärkere Verbesserung der Funktionsfähigkeit und Lebensqualität aufweisen als die Kontrollgruppe.
3. Durchführbarkeit und Akzeptanz: Die Nutzung der mobilen Anwendungen eB2 und MEmind wird durchführbar sein und von Psychiatriepatienten gut akzeptiert werden.

Methoden und Analyse: Unsere Stichprobe besteht aus Patienten mit kürzlich aufgetretener STB in der Anamnese, die an einem dieser fünf Standorte behandelt wurden: Universitätskrankenhaus Fundación Jiménez Díaz (Madrid, Spanien), Krankenhaus Rey Juan Carlos (Móstoles, Spanien) und Allgemeines Krankenhaus von Villalba (Villalba, Spanien), Centre hospitalier universitaire Montpellier (Montpellier, Frankreich) oder Nîmes University Hospital (Nîmes, Frankreich).

Die Berechnung der Stichprobengröße wurde mit der G*Power-Software, Version 3.1, durchgeführt. Basierend auf früheren klinischen Studien, in denen die Fähigkeit von Krisenmanagementinterventionen untersucht wurde, SI mittelfristig zu reduzieren (Ducasse et al., 2018), schätzten die Forscher eine Zielstichprobengröße, die ausreicht, um eine 80-prozentige Aussagekraft zu haben, um Unterschiede zwischen den Gruppen von 6 zu erkennen -7 Punkte auf der Columbia Suicide Severity Rating Scale (25 % Abnahme der Intensität von SI in der Interventionsgruppe). Der Alpha-Fehler wurde auf 5 % und die Leistung auf 80 % eingestellt. Es wurde eine Dropout-Rate von 20 % und ein Randomisierungsungleichgewicht von 10 % angenommen. Mit diesen Einstellungen schätzten die Ermittler, dass insgesamt 220 Teilnehmer, 110 in jedem Arm, benötigt würden.

Vor Beginn der klinischen Studie wird ein Pilotprojekt durchgeführt, in dem etwa 40 Patienten rekrutiert werden. Alle von ihnen erhalten das SmartSafe EMI und werden mit aktivem und passivem EMA überwacht. Diese Patienten werden nicht Teil der endgültigen Analyse sein. Nach dreimonatiger Nachbeobachtung, wenn alle Teilnehmer Zeit hatten, die Anwendung auszuprobieren, wird eine Fokusgruppe zwischen dem Forschungsteam, den behandelnden Ärzten und den Patienten abgehalten, um ihre Meinung zur Intervention einzuholen und mögliche Maßnahmen zu identifizieren technisches und menschliches Versagen, das vor Beginn der klinischen Studie verbessert werden könnte.

Sobald die Rekrutierung für die klinische Studie beginnt, prüfen die behandelnden Psychiater die Eignung ihrer Patienten während ihres regulären Termins, erklären das Projekt im Detail und laden sie zur Teilnahme ein. Wenn die Patienten der Teilnahme zustimmen, werden sie gebeten, die Einverständniserklärung zu unterschreiben, wonach sie nach dem Zufallsprinzip der Interventionsgruppe (EMI + EMA + TAU) oder der Kontrollgruppe (EMA + TAU) zugeteilt werden.

Beim Baseline-Interview bewertet ein Psychiater die Merkmale des letzten Suizidereignisses anhand des zuvor veröffentlichten Brief Suicide Protocol und richtet die SmartSafe-Intervention entsprechend den Präferenzen des Patienten ein. Als nächstes wird ein ausgebildeter Forschungsassistent, blind für den zugewiesenen Arm des Patienten, die unten aufgeführten standardisierten Fragebögen verwalten.

Die Patienten werden ein Jahr lang beobachtet, mit persönlichen Besuchen nach sechs Monaten und einem Jahr. Der behandelnde Psychiater wird außerdem bei den Terminen in der 4. Woche, 11. Woche und im 9. Monat anhand der Columbia Suicide Severity Rating Scale (CSSRS) auf STB prüfen. Wenn die Teilnehmer an den Folgebesuchen nicht teilnehmen können, werden die Bewertungen telefonisch durchgeführt. Alle Fragebögen werden über die MEmind-Website ausgefüllt.

Die Pilotierung wird voraussichtlich zwischen Juni und Dezember 2021 stattfinden. Die Rekrutierung wird voraussichtlich im Januar 2022 beginnen und bis Juni 2023 abgeschlossen sein. Die Datenerhebung erfolgt von 2022 bis 2024. Die Datenanalyse erfolgt von 2022 bis 2024. Die Ermittler erwarten, Teilergebnisse bis Ende 2022 und endgültige Ergebnisse bis Anfang 2025 zu veröffentlichen.

Die digitale Überwachung wird mit EMA durchgeführt. Es werden zwei EMA-Modalitäten verwendet: aktiv mit der MEmind-App und passiv mit der eB2-App.

Die MEmind-App stellt täglich kurze Fragen, die auf dem mobilen Bildschirm erscheinen. Jeden Tag werden 2-4 zufällige Fragen zu zufälligen Zeiten (unter Berücksichtigung der Schlafzeiten) aus dem Pool von 34 Fragen gestellt, die den Fragebogen basierend auf dem Salzburger Suizidfragebogen bilden.

Die EMA-Fragen gehören zu 6 Kategorien:

• Suizidalität (5 Fragen)
• Nichtsuizidale Selbstverletzung (2 Fragen)
• Affekt (9 Fragen)
• Zwischenmenschliche Erfahrungen (11 Fragen)
• Schlaf (4 Fragen)
• Essen (3 Fragen) Die eB2-App läuft im Hintergrund und erfordert kein Eingreifen des Benutzers. Es sammelt Echtzeitinformationen vom Mobiltelefon des Patienten (Standort, Mobilität, Smartphone-Nutzung und Schlaf), speichert sie und lädt sie auf einen Server herunter. Alle vom Telefon gesammelten Informationen werden mit einer Hash-Funktion umgewandelt. Diese Hash-Funktion macht es unmöglich, die ursprünglichen Daten zu kennen, erlaubt aber die Analyse von Verhaltensmustern.

Neben dem Smartphone-basierten Monitoring wird ein weiteres digitales Assessment durchgeführt: ein neuropsychologisches Assessment unter Verwendung einer zuvor validierten Virtual-Reality-Umgebung, der „Spheres & Shield Maze Task“. Dieses Tool bildet ein Labyrinth mit verschiedenen Aufgaben nach, um Entscheidungsfindung, Impulsivität, Aufmerksamkeit und kognitive Hemmung zu bewerten.

Nicht-digitale Assessments werden von behandelnden Psychiatern und wissenschaftlichen Mitarbeitern durchgeführt, die alle zuvor ausgebildet wurden. Alle Fragebögen werden auf der MEmind-Website ausgefüllt, was ein einfaches Ausfüllen und sofortiges Hochladen in Datenbanken ermöglicht.

Einige der wichtigsten verwendeten Tools sind die folgenden:

• Der Brief Suicide Questionnaire (BSQ) wird verwendet, um das Indexereignis zu charakterisieren, das die Aufnahme in die Studie motiviert hat (Suizidversuch oder Notfallüberweisung für SI). Es umfasst Fragen zur Letalität, Methode und Begleitumständen des Versuchs sowie zur lebenslangen Vorgeschichte von suizidalem Verhalten.
• Die CSSRS-Skala wird verwendet, um STB zu messen, sowohl bei Baseline- als auch bei Folgebesuchen.
• Die Ermittler werden Suizidversuche und Todesfälle durch Suizid anhand der digitalen Krankenakten unserer Organisation, der so genannten Casiopea-Software, überprüfen, die Informationen über Besuche in der Notaufnahme, Krankenhausaufenthalte und Besuche bei Facharztkonsultationen integriert. Wenn ein Patient nicht gefunden werden kann und es keine Informationen in seiner Akte gibt, werden die Ermittler die Telefonnummer der Familie des Patienten kontaktieren. Die Ermittler werden auch Zugang zum spanischen Sterbe- und Todesursachenregister des „Instituto Nacional de Estadística“ [Nationales Statistikamt] beantragen.

Beim Nachsorgebesuch nach sechs Monaten füllen die Patienten eine qualitative Zufriedenheitsumfrage mit den folgenden Fragen aus, die sich auf jede der verwendeten Anwendungen (MEmind und eB2) und die persönlichen Beurteilungen beziehen.

Herkömmliche statistische Analysen werden mit der Statistiksoftware SPSS 24.0 durchgeführt. Um den SI zu Studienbeginn mit dem SI am Ende der Nachbeobachtung (CSSRS-Score) zu vergleichen, werden t-Tests mit gepaarten Stichproben verwendet. Um die Verbesserung des SI nach dem Follow-up zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe zu vergleichen, wird ein unabhängiger Stichproben-t-Test verwendet.

Überlebenskurven (Zeit bis zu einem erneuten Suizidereignis) werden mit dem Kaplan-Meier-Test berechnet. Die Überlebenskurven der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe werden anhand des Log-Rank-Tests verglichen. Um die Durchführbarkeit des Projekts zu beurteilen, werden die Teilnahmerate, die Bindung und der Prozentsatz der beantworteten EMA-Fragen berechnet.

Die binäre logistische Regression wird verwendet, um die Korrelation zwischen den Studienvariablen zu untersuchen, wobei grobe und alters- und geschlechtsbereinigte ORs erhalten werden. Außerdem wird ein multivariates Regressionsmodell erstellt, um die einzigartige Stärke der Assoziation der Variablen zu bewerten. Eine Cox-Regressionsanalyse wird durchgeführt, um Variablen im Zusammenhang mit der Überlebenszeit (Zeit bis zum nächsten Ereignis) zu untersuchen. Alle Tests sind zweiseitig mit einem Signifikanzniveau von p

Zusätzlich zu den traditionellen Analysen werden mit Unterstützung der Abteilung für Signaltheorie der Universität Carlos III unbeaufsichtigte Analysen unter Verwendung von Techniken des maschinellen Lernens durchgeführt, um Verhaltensmodelle und Patientenaktivitätsprofile zu erstellen.