HAL-RAR technika pro léčbu hemoroidů

Jedná se o retrospektivní studii prováděnou na jedné instituci od ledna 2010 do listopadu 2019. Stupeň hemoroidálního onemocnění byl hodnocen podle Goligherovy klasifikace. Do studie byli zařazeni pacienti s II. stupněm, rezistentní na konzervativní léčbu, s hemoroidálním onemocněním III. a IV. stupně, kteří podstoupili techniku ​​HAL-RAR. Pacienti s onemocněním stupně II vykazovali malý stupeň prolapsu. Nechirurgické techniky, jako je podvázání gumičkou nebo injekce sklerotizujících látek, nebyly před operací HAL-RAR prováděny, protože to není v našem zařízení běžná praxe. Konzervativní léčba hemoroidů II. stupně zahrnovala stravu bohatou na vlákninu, úpravu životního stylu (zvýšený příjem tekutin, zlepšenou anální hygienu, vyhýbání se barvení a zácpě), použití flebotonických a jiných topických mastí, které obsahovaly kombinaci lokálních anestetik, kortikosteroidů a antiseptik, navržených ke zmírnění příznaků svědění a nepohodlí.

Studie byla přezkoumána a schválena etickou komisí instituce. Před operačním výkonem byl od všech pacientů získán podrobný informovaný souhlas. Vylučovací kritérium zahrnovalo věk <18 let, těhotenství, poruchy koagulace, pacienty s velkými komorbiditami (Americká společnost anesteziologů [ASA] ≥3), psychiatrické stavy bránící spolupráci a sledování, jiné souběžné anorektální onemocnění (rektální prolaps, anální fisura, anální stenóza, perianální píštěl nebo absces, fekální inkontinence) a předchozí radioterapie pánve. Předoperační klinické hodnocení a klasifikace u všech pacientů zahrnovala kompletní anamnézu, zejména zdůrazňující symptomy související s hemoroidálním onemocněním, fyzikální vyšetření, proktoskopii a rigidní sigmoidoskopii. V případě potřeby bylo provedeno další šetření.

Zaznamenávány byly demografické údaje, stupeň hemoroidálního onemocnění, délka hospitalizace, peroperační a pooperační údaje. Klinické hodnocení a chirurgický zákrok provedli dva autoři vyškolení a zkušení s touto technikou. Pacienti nedostávali pevnou stravu po 22:00. večer před operací. Předoperační příprava zahrnovala jeden nebo dva fosfátové klystýry před výkonem. Antibiotická profylaxe nebyla považována za povinnou a nebyla podávána. Závažnost bolesti si pacienti sami vyhodnotili pomocí vizuální analogové škály (VAS) s 0 indikující nepřítomnost bolesti a 10 nejhorší možnou bolestí. Zaznamenány byly také údaje o spotřebě analgetik. Pooperačně byl denně podáván nitrožilně Paracetamol 3g a Parecoxid 80mg, v případě silných bolestí byl na vyžádání podáván Tramadol 500mg. Pacienti byli propuštěni, když bylo dosaženo adekvátní kontroly bolesti. Byly vyšetřeny chirurgem, aby vyloučil časné komplikace a zajistil výsledek operace. Pacientům bylo doporučeno vyhýbat se dlouhodobému namáhání a těžké fyzické aktivitě po dobu 1 měsíce a konzumovat alespoň 2 litry vody denně a stravu bohatou na vlákninu, doplněnou orální konzumací změkčovačů stolice. Po propuštění byla předepsána perorální analgetika, která se skládala z nesteroidních protizánětlivých látek a perorálních narkotik. Pacienti byli sledováni 1. a 8. pooperační den a v 1., 6. a 12. měsíci a hodnoceni proktologickým vyšetřením. Byla zavedena deníková karta pacienta k posouzení vymizení symptomů. Recidiva byla hodnocena po fyzikálním vyšetření a definována jako relaps symptomů, jako je krvácení nebo prolaps, často denně vyžadující manuální redukci. Hlavním výsledkem studie byla recidiva. Sekundární výsledky zahrnovaly pooperační komplikace, pooperační bolest a pacientem hodnocené vymizení symptomů. Spojité proměnné jsou prezentovány jako střední hodnoty a rozsah a kategorické proměnné jako čísla a procenta.

Operační technika Operace byla provedena s pacientem v litotomické poloze v celkové nebo spinální anestezii dle preference pacienta po konzultaci s anesteziologem. Perianální blok nebyl nabídnut jako alternativa. Oblast je poté ošetřena antiseptickým roztokem. Po lubrikaci xylokainovým gelem se anální kanálek ​​rozšíří na šířku dvou prstů, aby bylo možné zavést proktoskop. Proktoskop HAL vybavený dopplerovským převodníkem (HAL II Doppler, A.M.I., Feldkirch, Rakousko), který je orientován těsně pod okénkem laterální ligace proktoskopu, umožňuje identifikaci a selektivní ligaci hemoroidální arterie. Kromě toho vestavěný zdroj světla poskytuje osvětlení pro snadné umístění stehů pod přímým viděním. Protože submukózní koncové větve a. hemorrhoidal superior jsou nejlépe identifikovány dopplerovským signálem 2 cm nad dentální linií, byl pro nejlepší lokalizaci proktoskop vložen 5-6 cm nad anální okraj. Operace začala a skončila v pozici 12 hodin. Proktoskop byl poté otočen ve směru hodinových ručiček při hledání 6 hlavních koncových větví, obvykle umístěných v 1, 3, 5, 7, 9 a 11 hodině. Po identifikaci byl proktoskop pomalu vytahován distálně, dokud nebyl získán nejlepší dopplerovský signál. Arteriální ligace byla poté provedena suturou "Z" s použitím 2-0 polyglykolové kyseliny a 5/8-palcové jehly. K zajištění stehu byl použit uzel-tlačítko. Pro výpočet přesné hloubky transfixovaných stehů bylo použito laterální ligační okénko v lumen proktoskopu. Vložením hrotu držáku jehly do otočného otvoru před suturou byla zajištěna maximální hloubka 6 mm, primárně zahrnující sliznici a submukózu, čímž se zabránilo perforaci celé rektální stěny. Eradikace nebo významné snížení dopplerovského signálu při vázání sutury potvrdilo úspěšnou arteriální ligaci. Proktoskop byl otočen ve směru hodinových ručiček na stejné úrovni, aby se lokalizovaly další tepny. Jakmile byla úplná rotace dokončena, postup se opakoval 15 mm pod první sérií stehů. Počet arteriálních ligací se pohyboval od 6 do 10. Po dokončení arteriální ligace byla provedena RAR procedura, známá jako mukopexe, kde byl detekován hemoroidní prolaps. Pomocí stejného proktoskopu se odstraní vnější pouzdro, aby se rozšířilo operační okénko a obnažila se širší oblast rektální sliznice. Prolabující tkáň je přímo vidět uvnitř lumen proktoskopu. RAR se provádí kontinuální suturou podél podélné osy v proximálním až distálním směru ve spodní části rekta stejnou kyselinou 2-0 polyglykolovou a jehlou 5/8 palce. Kontinuální suturu sliznice a submukózy lze provádět opakovaně podle velikosti a rozsahu prolapsu a musí vždy zachytit místo hemoroidální tepny stehem nahoře i dole. Je důležité zajistit 5 mm vzdálenost mezi jednotlivými stehy, aby se zabránilo ischemii tkáně a zajistil dostatečný venózní odtok z hemoroidů. Kontinuální sutura končí až 1 cm proximálně od dentální linie, šetří anální kanál a zabraňuje pooperační bolesti. Po zajištění kontinuální sutury se nadbytečná rektální sliznice/submukóza, která prolapsuje, přemístí do původní anatomické polohy. Počet provedených RAR se pohyboval od 1 do 5, přičemž zvláštní pozornost byla věnována tomu, aby zůstali nad dentální linií.