HAL-RAR-Technik zur Behandlung von Hämorrhoiden

Dies ist eine retrospektive Studie an einer einzelnen Institution, die von Januar 2010 bis November 2019 durchgeführt wurde. Der Grad der Hämorrhoidenerkrankung wurde gemäß der Goligher-Klassifikation beurteilt. Patienten mit Hämorrhoidalleiden Grad II, resistent gegen konservative Behandlung, Grad III und IV, die sich der HAL-RAR-Technik unterzogen, wurden in die Studie aufgenommen. Patienten mit Grad-II-Erkrankung zeigten einen leichten Prolaps. Nicht-chirurgische Techniken wie Gummibandligatur oder Injektion von Verödungsmitteln wurden vor der HAL-RAR-Operation nicht durchgeführt, da dies in unserer Einrichtung nicht üblich ist. Die konservative Behandlung von Hämorrhoiden Grad II umfasste eine ballaststoffreiche Ernährung, Änderungen des Lebensstils (erhöhte Flüssigkeitsaufnahme, verbesserte Analhygiene, Vermeidung von Verfärbungen und Verstopfung), die Verwendung von Phlebotonika und anderen topischen Salben, die eine Kombination aus Lokalanästhetika, Kortikosteroiden und Antiseptika enthielten zur Linderung von Juckreiz und Beschwerden.

Die Studie wurde von der Ethikkommission der Institution überprüft und genehmigt. Von allen Patienten wurde vor dem operativen Eingriff eine detaillierte Einverständniserklärung eingeholt. Ausschlusskriterien waren Alter < 18 Jahre, Schwangerschaft, Gerinnungsstörungen, Patienten mit schweren Komorbiditäten (American Society of Anesthesiologists [ASA] ≥ 3), psychiatrische Erkrankungen, die eine Zusammenarbeit und Nachsorge verhindern, andere begleitende anorektale Erkrankungen (Rektumprolaps, Analfissur, Anal Stenose, perianale Fistel oder Abszess, Stuhlinkontinenz) und vorherige Strahlentherapie des Beckens. Die präoperative klinische Beurteilung und Klassifizierung aller Patienten umfasste die vollständige Krankengeschichte, insbesondere die Betonung der mit der Hämorrhoidalerkrankung verbundenen Symptome, körperliche Untersuchung, Proktoskopie und starre Sigmoidoskopie. Bei Bedarf wurden weitere Untersuchungen durchgeführt.

Demografische Daten, Grad der Hämorrhoidenerkrankung, Dauer des Krankenhausaufenthalts, perioperative und postoperative Daten wurden erfasst. Klinische Beurteilung und Operation wurden von zwei der Autoren durchgeführt, die in dieser Technik geschult und erfahren waren. Die Patienten erhielten nach 22:00 Uhr keine feste Nahrung. die Nacht vor der Operation. Zur präoperativen Vorbereitung gehörten ein oder zwei Phosphateinläufe vor dem Eingriff. Eine Antibiotikaprophylaxe wurde nicht als obligatorisch angesehen und nicht verabreicht. Die Stärke der Schmerzen wurde von den Patienten anhand einer visuellen Analogskala (VAS) selbst eingeschätzt, wobei 0 die Abwesenheit von Schmerzen und 10 die schlimmsten möglichen Schmerzen anzeigte. Auch Daten zum Analgetikaverbrauch wurden erhoben. Postoperativ wurden täglich Paracetamol 3 g und Parecoxid 80 mg intravenös verabreicht, bei starken Schmerzen Tramadol 500 mg auf Wunsch. Die Patienten wurden entlassen, wenn eine ausreichende Schmerzkontrolle erreicht war. Sie wurden vom Chirurgen untersucht, um frühe Komplikationen auszuschließen und das Ergebnis der Operation sicherzustellen. Den Patienten wurde geraten, längere Belastungen und schwere körperliche Aktivitäten für 1 Monat zu vermeiden und mindestens 2 Liter Wasser pro Tag und eine ballaststoffreiche Ernährung zu sich zu nehmen, ergänzt durch die orale Einnahme von Stuhlweichmachern. Nach der Entlassung wurden orale Analgetika verschrieben, die aus nichtsteroidalen entzündungshemmenden Mitteln und oralen Narkotika bestanden. Die Patienten wurden am 1. und 8. postoperativen Tag sowie nach 1, 6 und 12 Monaten nachuntersucht und mit einer proktologischen Untersuchung beurteilt. Eine patientenorientierte Tagebuchkarte zur Beurteilung der Auflösung der Symptome wurde implementiert. Das Rezidiv wurde nach der körperlichen Untersuchung bewertet und als Rezidiv von Symptomen wie Blutungen oder Prolaps definiert, das oft täglich manuell reduziert werden musste. Das Hauptergebnis der Studie war Rezidiv. Zu den sekundären Endpunkten gehörten postoperative Komplikationen, postoperative Schmerzen und vom Patienten bewertete Auflösung der Symptome. Kontinuierliche Variablen werden als Medianwerte und Bereich und kategoriale Variablen als Zahlen und Prozentsätze dargestellt.

Operationstechnik Die Operation wurde in Steinschnittlage nach Wahl des Patienten in Vollnarkose oder Spinalanästhesie in Absprache mit dem Anästhesisten durchgeführt. Eine perianale Blockade wurde nicht als Alternative angeboten. Die Region wird dann mit einer antiseptischen Lösung behandelt. Nach Benetzung mit Xylocain-Gel wird der Analkanal auf eine Breite von zwei Fingern erweitert, um das Proktoskop einführen zu können. Das HAL-Proktoskop, das mit einem Doppler-Wandler (HAL II Doppler, A.M.I., Feldkirch, Österreich) ausgestattet ist, der knapp unterhalb des seitlichen Ligaturfensters des Proktoskops ausgerichtet ist, ermöglicht die Identifizierung und die selektive Ligatur der Hämorrhoidalarterie. Darüber hinaus sorgt eine eingebaute Lichtquelle für eine Beleuchtung zur einfachen Platzierung von Nähten unter direkter Sicht. Da die submukösen Endäste der oberen Hämorrhoidalarterie am besten mit dem Doppler-Signal 2 cm über der Zahnlinie identifiziert werden, wurde das Proktoskop zur besten Lokalisierung 5-6 cm über dem Analrand eingeführt. Die Operation begann und endete an der 12-Uhr-Position. Das Proktoskop wurde dann im Uhrzeigersinn gedreht, um die 6 Hauptendäste zu suchen, die sich normalerweise bei 1, 3, 5, 7, 9 und 11 Uhr befinden. Nach der Identifizierung wurde das Proktoskop langsam nach distal zurückgezogen, bis das beste Dopplersignal erhalten wurde. Eine Arterienligatur wurde dann mit einer "Z"-Naht unter Verwendung von 2-0 Polyglykolsäure und einer 5/8-Zoll-Nadel durchgeführt. Ein Knotendrücker wurde verwendet, um die Naht zu sichern. Das seitliche Ligaturfenster im Lumen des Proktoskops wurde verwendet, um die genaue Tiefe der gestochenen Nähte zu berechnen. Durch Einführen der Spitze des Nadelhalters in das Gelenkloch vor dem Nähen wurde eine maximale Tiefe von 6 mm sichergestellt, wobei hauptsächlich die Schleimhaut und die Submukosa betroffen waren, wodurch eine Perforation der gesamten Rektumwand vermieden wurde. Die Auslöschung bzw. deutliche Reduktion des Dopplersignals beim Knüpfen der Naht bestätigte die erfolgreiche arterielle Ligatur. Das Proktoskop wurde auf gleicher Höhe im Uhrzeigersinn gedreht, um weitere Arterien zu lokalisieren. Sobald eine vollständige Drehung abgeschlossen war, wurde das Verfahren 15 mm unterhalb der ersten Nahtreihe wiederholt. Die Anzahl der arteriellen Ligaturen lag zwischen 6 und 10. Nach Abschluss der arteriellen Unterbindung wurde das als Mukopexie bekannte RAR-Verfahren durchgeführt, bei dem ein Hämorrhoidalprolaps festgestellt wurde. Unter Verwendung des gleichen Proktoskops wird die Außenhülle entfernt, um das Operationsfenster zu erweitern und einen breiteren rektalen Schleimhautbereich freizulegen. Das vorfallende Gewebe wird im Lumen des Proktoskops direkt sichtbar. RAR wird mit einer kontinuierlichen Naht entlang der Längsachse in einer Richtung von proximal nach distal im unteren Teil des Rektums mit derselben 2-0-Polyglykolsäure und einer 5/8-Zoll-Nadel durchgeführt. Die fortlaufende Naht der Mukosa und Submukosa kann je nach Größe und Ausmaß des Prolapses wiederholt durchgeführt werden und muss immer die Stelle der Hämorrhoidalarterie mit einer Naht oben und unten einschließen. Es ist wichtig, einen Abstand von 5 mm zwischen jeder Naht sicherzustellen, um eine Gewebeischämie zu vermeiden und einen ausreichenden venösen Abfluss aus den Hämorrhoiden sicherzustellen. Die Endlosnaht endet bis zu 1 cm proximal der Linea dentata, schont den Analkanal und vermeidet postoperative Schmerzen. Nach Sicherung der fortlaufenden Naht wird die überflüssige rektale Mukosa/Submukosa, die prolabiert, an ihre ursprüngliche anatomische Stelle reponiert. Die Anzahl der durchgeführten RAR reichte von 1 bis 5, wobei besonderes Augenmerk darauf gelegt wurde, oberhalb der Zahnlinie zu bleiben.