Technika HAL-RAR w leczeniu hemoroidów

Jest to retrospektywne badanie przeprowadzone w jednej instytucji od stycznia 2010 r. do listopada 2019 r. Stopień zaawansowania choroby hemoroidalnej oceniano według klasyfikacji Golighera. Do badania włączono pacjentów z chorobą hemoroidalną stopnia II, oporną na leczenie zachowawcze, chorobą hemoroidalną stopnia III i IV, którzy zostali poddani zabiegowi HAL-RAR. Pacjenci z chorobą II stopnia wykazywali niewielki stopień wypadania. Przed operacją HAL-RAR nie stosowano technik niechirurgicznych, takich jak podwiązanie gumką lub wstrzyknięcie środków obliterujących ranę, ponieważ nie jest to powszechna praktyka w naszej placówce. Leczenie zachowawcze hemoroidów II stopnia obejmowało dietę bogatą w błonnik, modyfikację stylu życia (zwiększenie przyjmowania płynów, poprawę higieny odbytu, unikanie przebarwień i zaparć), stosowanie flebotoników i innych miejscowych maści zawierających kombinację miejscowych środków znieczulających, kortykosteroidów i środków antyseptycznych, zaprojektowanych w celu złagodzenia objawów świądu i dyskomfortu.

Badanie zostało sprawdzone i zatwierdzone przez komisję etyczną instytucji. Szczegółową świadomą zgodę uzyskano od wszystkich pacjentów przed zabiegiem operacyjnym. Kryteria wykluczenia obejmowały wiek <18 lat, ciążę, zaburzenia krzepnięcia, pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (American Society of Anesthesiologists [ASA] ≥3), stanami psychicznymi uniemożliwiającymi współpracę i obserwację, inne współistniejące choroby odbytu (wypadanie odbytnicy, szczelina odbytu, zwężenie, przetoka lub ropień okołoodbytniczy, nietrzymanie stolca) oraz wcześniejsza radioterapia miednicy. Przedoperacyjna ocena kliniczna i klasyfikacja wszystkich pacjentów obejmowała pełny wywiad lekarski ze szczególnym uwzględnieniem objawów związanych z chorobą hemoroidalną, badanie fizykalne, rektoskopię i sigmoidoskopię sztywną. W razie potrzeby przeprowadzono dalsze badania.

Rejestrowano dane demograficzne, stopień zaawansowania choroby hemoroidalnej, długość pobytu w szpitalu, dane okołooperacyjne i pooperacyjne. Ocena kliniczna i operacja zostały przeprowadzone przez dwóch autorów przeszkolonych i doświadczonych w tej technice. Pacjenci nie otrzymywali stałej diety po godzinie 22:00. noc przed operacją. Przygotowanie przedoperacyjne obejmowało jedną lub dwie lewatywy fosforanowe przed zabiegiem. Profilaktyka antybiotykowa nie była uważana za obowiązkową i nie była stosowana. Pacjenci sami oceniali nasilenie bólu za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), gdzie 0 oznaczało brak bólu, a 10 najgorszy możliwy ból. Rejestrowano również dane dotyczące zużycia środków przeciwbólowych. Po operacji codziennie podawano dożylnie Paracetamol 3 gr i Parecoxid 80 mg, aw przypadku silnego bólu Tramadol 500 mg na żądanie. Pacjenci byli wypisywani, gdy osiągnięto odpowiednią kontrolę bólu. Zostały one zbadane przez chirurga, aby wykluczyć wczesne powikłania i zapewnić wynik operacji. Pacjentom zalecono unikanie długotrwałego wysiłku i ciężkiej aktywności fizycznej przez 1 miesiąc oraz spożywanie co najmniej 2 litrów wody dziennie oraz dietę bogatą w błonnik, uzupełnioną doustnym przyjmowaniem środków zmiękczających stolec. Po wypisaniu ze szpitala przepisano doustne leki przeciwbólowe składające się z niesteroidowych leków przeciwzapalnych i doustnych środków odurzających. Pacjenci byli kontrolowani w 1. i 8. dobie pooperacyjnej oraz w 1., 6. i 12. miesiącu oraz oceniani za pomocą badania proktologicznego. Wdrożono dzienniczek kierowany przez pacjenta w celu oceny ustąpienia objawów. Nawrót oceniano po badaniu fizykalnym i definiowano jako nawrót objawów, takich jak krwawienie lub wypadanie, często codziennie, wymagający ręcznej redukcji. Głównym wynikiem badania był nawrót. Drugorzędowe wyniki obejmowały powikłania pooperacyjne, ból pooperacyjny i ustąpienie objawów w ocenie pacjenta. Zmienne ciągłe przedstawiono jako wartości mediany i przedział, a zmienne kategoryczne jako liczby i procenty.

Technika operacyjna Operację przeprowadzono w pozycji litotomii, w znieczuleniu ogólnym lub podpajęczynówkowym, zgodnie z preferencjami chorego w porozumieniu z anestezjologiem. Blokada okołoodbytnicza nie była oferowana jako alternatywa. Region jest następnie traktowany roztworem antyseptycznym. Po nasmarowaniu żelem z ksylokainą kanał odbytu rozszerza się na szerokość dwóch palców, aby umożliwić wprowadzenie proktoskopu. Proktoskop HAL wyposażony w głowicę dopplerowską (HAL II Doppler, A.M.I., Feldkirch, Austria), która jest umieszczona tuż pod bocznym okienkiem podwiązania proktoskopu, umożliwia identyfikację i selektywne podwiązanie tętnicy hemoroidalnej. Ponadto wbudowane źródło światła zapewnia oświetlenie ułatwiające zakładanie szwów pod bezpośrednim widzeniem. Ponieważ podśluzówkowe gałęzie końcowe tętnicy hemoroidalnej górnej są najlepiej identyfikowane za pomocą sygnału Dopplera 2 cm powyżej linii zębatej, proktoskop wprowadzono 5-6 cm powyżej krawędzi odbytu w celu najlepszej lokalizacji. Operacja rozpoczęła się i zakończyła o godzinie 12:00. Proktoskop następnie obracano zgodnie z ruchem wskazówek zegara w poszukiwaniu 6 głównych odgałęzień końcowych, zwykle zlokalizowanych na godzinie 1, 3, 5, 7, 9 i 11. Po zidentyfikowaniu proktoskopu powoli wycofywano go dystalnie, aż do uzyskania najlepszego sygnału Dopplera. Następnie przeprowadzono podwiązanie tętnic za pomocą szwu „Z” przy użyciu kwasu poliglikolowego 2-0 i igły 5/8 cala. Do zabezpieczenia szwu użyto popychacza węzłów. Okno ligacji bocznej w świetle proktoskopu wykorzystano do obliczenia dokładnej głębokości przeszytych szwów. Wprowadzając końcówkę uchwytu igły do ​​otworu obrotowego przed szyciem, zapewniono maksymalną głębokość 6 mm, obejmującą przede wszystkim błonę śluzową i podśluzową, unikając perforacji całej ściany odbytnicy. Eradykacja lub znaczna redukcja sygnału Dopplera podczas zawiązywania szwu potwierdziła pomyślne podwiązanie tętnicy. Proktoskop obracano zgodnie z ruchem wskazówek zegara na tym samym poziomie w celu zlokalizowania dalszych tętnic. Po zakończeniu pełnego obrotu procedurę powtórzono 15 mm poniżej pierwszej serii szwów. Liczba podwiązań tętnic wahała się od 6 do 10. Po zakończeniu podwiązania tętnicy wykonano zabieg RAR, zwany mukopeksją, w którym wykryto wypadanie hemoroidalne. Za pomocą tego samego proktoskopu zdejmuje się zewnętrzny rękaw w celu poszerzenia okna operacyjnego i odsłonięcia szerszego obszaru błony śluzowej odbytnicy. Wypadająca tkanka jest bezpośrednio widoczna w świetle proktoskopu. RAR przeprowadza się ciągłym szwem wzdłuż osi podłużnej w kierunku od proksymalnego do dystalnego w dolnej części odbytnicy za pomocą tego samego kwasu poliglikolowego 2-0 i igły 5/8 cala. Ciągłe szycie błony śluzowej i podśluzowej może być wykonywane wielokrotnie w zależności od wielkości i rozległości wypadnięcia i zawsze musi obejmować miejsce tętnicy hemoroidalnej za pomocą szwu powyżej i poniżej. Ważne jest, aby zachować odstęp 5 mm między każdym szwem, aby uniknąć niedokrwienia tkanek i zapewnić wystarczający odpływ żylny z hemoroidów. Ciągły szew kończy się do 1 cm proksymalnie do linii zębatej, oszczędzając kanał odbytu i unikając bólu pooperacyjnego. Po zamocowaniu szwu ciągłego zbędna błona śluzowa/podśluzowa odbytnicy, która wypadła, zostaje przeniesiona do pierwotnego położenia anatomicznego. Liczba wykonanych RAR wahała się od 1 do 5, zwracając szczególną uwagę na utrzymanie się powyżej linii zębatej.