Tecnica HAL-RAR per il trattamento delle emorroidi

Si tratta di uno studio retrospettivo, a singola istituzione, condotto da gennaio 2010 a novembre 2019. Il grado della malattia emorroidaria è stato valutato secondo la classificazione di Goligher. Sono stati inclusi nello studio pazienti con malattia emorroidaria di grado II, resistente al trattamento conservativo, di grado III e IV sottoposti alla tecnica HAL-RAR. I pazienti con malattia di grado II presentavano un piccolo grado di prolasso. Le tecniche non chirurgiche, come la legatura elastica o l'iniezione di agenti sclerosanti, non sono state eseguite prima dell'operazione HAL-RAR poiché questa non è una pratica comune nel nostro istituto. Il trattamento conservativo per le emorroidi di grado II comprendeva una dieta ricca di fibre, modifiche dello stile di vita (aumento dell'assunzione di liquidi, migliore igiene anale, prevenzione di macchie e costipazione), uso di flebotonico e altri unguenti topici che contenevano una combinazione di anestetici locali, corticosteroidi e antisettici, progettati per per alleviare i sintomi di prurito e disagio.

Lo studio è stato esaminato e approvato dal comitato etico dell'istituto. Il consenso informato dettagliato è stato ottenuto da tutti i pazienti prima della procedura operativa. I criteri di esclusione includevano età <18 anni, gravidanza, disturbi della coagulazione, pazienti con comorbidità maggiori (American Society of Anesthesiologists [ASA] ≥3), condizioni psichiatriche che impediscono la collaborazione e il follow-up, altre patologie anorettali concomitanti (prolasso rettale, ragade anale, stenosi, fistola o ascesso perianale, incontinenza fecale) e precedente radioterapia pelvica. La valutazione clinica e la classificazione preoperatoria per tutti i pazienti includevano l'anamnesi completa, sottolineando in particolare i sintomi correlati alla malattia emorroidaria, l'esame fisico, la proctoscopia e la sigmoidoscopia rigida. Ulteriori indagini sono state eseguite quando necessario.

Sono stati registrati dati demografici, grado di malattia emorroidaria, durata della degenza ospedaliera, dati perioperatori e postoperatori. La valutazione clinica e la chirurgia sono state eseguite da due degli autori addestrati ed esperti della tecnica. I pazienti non hanno ricevuto una dieta solida dopo le 22:00. la notte prima dell'intervento. La preparazione preoperatoria includeva uno o due clisteri di fosfato prima della procedura. La profilassi antibiotica non è stata considerata obbligatoria e non è stata somministrata. La gravità del dolore è stata autovalutata dai pazienti utilizzando una scala analogica visiva (VAS) dove 0 indica l'assenza di dolore e 10 il peggior dolore possibile. Sono stati registrati anche i dati sul consumo di analgesici. Dopo l'intervento, sono stati somministrati giornalmente Paracetamolo 3gr e Parecoxid 80 mg per via endovenosa e, su richiesta, nei casi di dolore severo Tramadolo 500 mg. I pazienti sono stati dimessi quando è stato raggiunto un adeguato controllo del dolore. Sono stati esaminati dal chirurgo per escludere complicanze precoci e garantire l'esito dell'operazione. Ai pazienti è stato consigliato di evitare sforzi prolungati e attività fisica pesante per 1 mese e di consumare almeno 2 litri di acqua al giorno e una dieta ricca di fibre, integrata dal consumo orale di emollienti delle feci. Dopo la dimissione, sono stati prescritti analgesici orali che consistevano in agenti antinfiammatori non steroidei e narcotici orali. I pazienti sono stati seguiti il ​​giorno postoperatorio 1 e 8, ea 1, 6 e 12 mesi e valutati con un esame proctologico. È stata implementata una scheda di diario diretta dal paziente per valutare la risoluzione dei sintomi. La recidiva è stata valutata dopo l'esame fisico e definita come recidiva di sintomi come sanguinamento o prolasso spesso giornaliera che richiedeva una riduzione manuale. L'outcome principale dello studio era la recidiva. Gli esiti secondari includevano complicanze postoperatorie, dolore postoperatorio e risoluzione dei sintomi valutata dal paziente. Le variabili continue sono presentate come valori mediani e range e le variabili categoriali come numeri e percentuali.

Tecnica chirurgica L'intervento è stato eseguito, con il paziente in posizione litotomica, in anestesia generale o spinale secondo la preferenza del paziente in accordo con l'anestesista. Il blocco perianale non è stato offerto come alternativa. La regione viene quindi trattata con una soluzione antisettica. Dopo la lubrificazione con gel di xilocaina, il canale anale viene dilatato per una larghezza di due dita per consentire l'inserimento del proctoscopio. Il proctoscopio HAL, dotato di un trasduttore doppler (HAL II Doppler, A.M.I., Feldkirch, Austria) orientato appena sotto la finestra di legatura laterale del proctoscopio, consente l'identificazione e la legatura selettiva dell'arteria emorroidaria. Inoltre, una sorgente luminosa incorporata fornisce l'illuminazione per un facile posizionamento delle suture sotto visione diretta. Poiché i rami terminali sottomucosi dell'arteria emorroidaria superiore sono meglio identificati con il segnale Doppler 2 cm sopra la linea dentata, il proctoscopio è stato inserito 5-6 cm sopra il bordo anale per una migliore localizzazione. L'operazione è iniziata e terminata a ore 12. Il proctoscopio è stato quindi ruotato in senso orario alla ricerca dei 6 rami terminali principali, solitamente situati a ore 1, 3, 5, 7, 9 e 11. Una volta identificato, il proctoscopio è stato lentamente ritirato distalmente fino ad ottenere il miglior segnale Doppler. La legatura arteriosa è stata quindi eseguita con una sutura a "Z" utilizzando acido poliglicolico 2-0 e ago da 5/8 di pollice. Per fissare la sutura è stato utilizzato uno spinginodi. La finestra di legatura laterale nel lume del proctoscopio è stata utilizzata per calcolare l'esatta profondità delle suture trafitte. Inserendo la punta del porta-aghi all'interno del foro del perno prima della sutura, si assicurava una profondità massima di 6 mm, coinvolgendo principalmente la mucosa e la sottomucosa, evitando la perforazione dell'intera parete rettale. L'eradicazione o la significativa riduzione del segnale Doppler durante la legatura della sutura hanno confermato il successo della legatura arteriosa. Il proctoscopio è stato ruotato in senso orario allo stesso livello per localizzare ulteriori arterie. Una volta completata una rotazione completa, la procedura è stata ripetuta 15 mm sotto la prima serie di suture. Il numero di legature arteriose variava da 6 a 10. Dopo il completamento della legatura arteriosa è stata eseguita la procedura RAR, nota come mucopessi, dove è stato rilevato il prolasso emorroidario. Utilizzando lo stesso proctoscopio, il manicotto esterno viene rimosso, al fine di espandere la finestra operativa ed esporre un'area mucosa rettale più ampia. Il tessuto prolasso è visibile direttamente all'interno del lume del proctoscopio. La RAR viene eseguita con una sutura continua lungo l'asse longitudinale in direzione prossimale-distale nella parte inferiore del retto con lo stesso acido poliglicolico 2-0 e ago da 5/8 di pollice. La sutura continua della mucosa e della sottomucosa può essere ripetuta a seconda delle dimensioni e dell'estensione del prolasso e deve sempre intrappolare la sede dell'arteria emorroidaria con sutura sopra e sotto. È importante garantire una distanza di 5 mm tra ciascuna sutura, per evitare l'ischemia tissutale e garantire un deflusso venoso sufficiente dalle emorroidi. La sutura continua termina fino a 1 cm prossimalmente alla linea dentata, risparmiando il canale anale, evitando il dolore postoperatorio. Dopo aver assicurato la sutura continua, la mucosa/sottomucosa rettale ridondante che prolassa viene riposizionata nella sua posizione anatomica originale. Il numero di RAR eseguiti variava da 1 a 5, mentre è stata prestata particolare attenzione a rimanere al di sopra della linea dentata.